Приложение N 8. Стандартный талон-направление

Приложение N 8

к приказу

министерства здравоохранения

Амурской области

от 7 июля 2014 г. N 900

                  Стандартный талон-направление

                                                   /-----------\

                                                   | штрих-код |

                                                   \-----------/

                        Данные о пациентке

              (заполняются в женской консультации)

ФИО беременной __________________________________________________________

Дата рождения: __________________ Номер карты беременной ________________

Адрес проживания: Улица: ___________________ Дом: ______ Квартира _______

Район: ____________________________ Нас. пункт __________________________

Телефон: __________________________ Профессия: __________________________

_________________________________________________________________________

______________________ Город: ________________ Номер Ж/К ________________

Номер ТМО: ______________________________________________________________

ФИО врача: ___________________________ Конт. Тел.: ______________________

АНАМНЕЗ:	Первый день последней менструации:			Количество родов:
Вес (кг)	Этническая группа ___ белая; ___ черная; ___ азиатка; ___ восточная азия; ___ другое
Курение: __ да __ нет		Инсулинзависимый диабет: __ да __ нет	Индукция овуляции: __ да __ нет
Зачатие: ___ естественное; ___ ЭКО; ___ инсеминация спермой мужа; ___ GIFT; ___ ICSI; ___ инсеминация донорская.
если ЭКО, то укажите: ___ замороженная клетка; ___ донорская яйцеклетка; ___ донорский эмбрион.
Хромосомные аномалии __ трисомия 21; ___ трисомия 18; ___ предыдущего плода или ребенка: трисомия 15.

                      Данные об обследовании

                   (заполняются в кабинете УЗД)

УЗИ:	Дата:	Номер МО			Врач УЗИ (ФИО):
FMF сертификат			FMF ID
Многоплодная беременность: ___ да ___ нет				Количество плодов:
Хориальность: монохориальная дихориальная
Плод 1 КТР (мм): ___ ТВП (мм): ___ НК: ___ есть ___ нет Гипоплазия НК ___ да ___ нет ЧСС ____ уд. в мин. Лицевой угол (град): ___ Кровоток в ВП: ___ нарушен ___ не нарушен ТК регургитация ___ да ___ нет
Плод 2 КТР (мм): ___ ТВП (мм): ___ НК: ___ есть ___ нет Гипоплазия НК ___ да ___ нет ЧСС ____ уд. в мин. Лицевой угол (град): ___ Кровоток в ВП: ___ нарушен ___ не нарушен ТК регургитация ___ да ___ нет
Плод 3 КТР (мм): ___ ТВП (мм): ___ НК: ___ есть ___ нет Гипоплазия НК ___ да ___ нет ЧСС ____ уд. в мин. Лицевой угол (град): ___ Кровоток в ВП: ___ нарушен ___ не нарушен ТК регургитация ___ да ___ нет

БИОХИМИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ:	Дата взятия крови:	Место для наклейки со штрих-кодом
ФИО и подпись медсестры ОК ПД:
Штамп окружного кабинета ПД	М.П. врача ОКПД

Примечание:

1. Bce пункты подлежат обязательному заполнению.

2. Талон из кабинета ПД передается а лабораторию биохимического скрининга вместе с образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального риска и учета случаев ПД.