Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

                                         Министру имущественных отношений

                                         Амурской области _______________

                                         ________________________________

                         Заявление

Просим (прошу) передать в _________________________________ собственность

                      (частную, общую совместную/общую долевую)

занимаемую нами (мной) на  основании договора социального найма  (ордера)

_________________________________________________________________________

                (отдельную, коммунальную, N-комнатную)

квартиру N _______ корп. _____ дома N ____ по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

Согласны определить размеры долей _______________________________________

_________________________________________________________________________

       (способ определения долей в общей долевой собственности)

Ранее в приватизации жилых помещений из  проживающих (зарегистрированных)

в данной квартире лиц ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (никто не участвовал, или участвовал: кто и по какому адресу)

_________________________________________________________________________

В настоящее время в порядке улучшения жилищных  условий  жилое  помещение

_________________________________________________________________________

            (никому не предоставляется/предоставляется)

Договор социального найма - заключен, не заключен _______________________

                (ненужное вычеркнуть)                (подпись, дата)

            ПОДПИСИ ГРАЖДАН О СОГЛАСИИ НА ПРИВАТИЗАЦИЮ

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО, степень родства	Дата рождения	Паспортные данные	Подпись, дата
1	2	3	4
а). участвующие в приватизации

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО, степень родства	Дата рождения	Паспортные данные	Подпись, дата
1	2	3	4
б). не участвующие в приватизации

Телефон связи: дом._______________________ раб.__________________________

ф.и.о.___________________________________________________________________

Наличие необходимых документов  и  подписи всех  совершеннолетних  членов

семьи (доверенных лиц)

Удостоверяю:_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (сотрудник Минимущества области: должность, фамилия, подпись, дата)

С Перечнем оснований для отказа в  предоставлении  государственной услуги

ознакомлен (а).__________________________________________________________

                                (подпись заявителя)

В случае отказа в передаче  мне (нам) жилого помещения  по вышеуказанному

адресу   в   собственность   в   порядке  приватизации   прошу   (просим)

мотивированный отказ направить по почте/выдать на руки.

                               (ненужное зачеркнуть)

Опись сдаваемых документов:

N п/п	Наименование	Кол-во листов

"___" _____________ 20___ г. _______________________

                              (подпись заявителя)