Приложение N 1. Протокол об итогах сбора подписей в поддержку выдвижения кандидата в депутаты (на должность главы муниципального образования)

Приложение N 1
к Избирательному Кодексу Амурской области
от 29 сентября 1999 N 185-ОЗ

Протокол
об итогах сбора подписей в поддержку выдвижения
кандидата в депутаты (на должность главы
муниципального образования)

 ________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

 по _________________________________________, избирательному округу ____

    (наименование муниципального образования)

         /----------------------------------------------------\

         |N п/п|       Папка          |Количество | Количество|

         |     |                      |  листов   |  подписей |

         |-----+----------------------+-----------+-----------|

         |-----+----------------------+-----------+-----------|

         |-----+----------------------+-----------+-----------|

         |-----+----------------------+-----------+-----------|

         |-----+----------------------+-----------+-----------|

         |-----+----------------------+-----------+-----------|

         |-----+----------------------+-----------+-----------|

         |-----+----------------------+-----------+-----------|

         |Итого|                      |           |           |

         \----------------------------------------------------/

 Кандидат в депутаты (на должность

 главы муниципального образования),

 уполномоченный представитель

 избирательного объединения,

 избирательного блока,

 инициативной группы           ________    ____________________

                               (подпись)    (фамилия, инициалы)

 "____" ________20__ г.

         (дата)