Приложение N 2. Форма заявления на оформление охранного обязательства на здание, помещение в здании

Приложение N 2

к Административному регламенту
"Оформление охранных обязательств
собственников и пользователей
объектов культурного наследия"

Форма заявления
на оформление охранного обязательства на здание, помещение в здании

                                       Министру культуры и архивного дела

                                       Амурской области

                                       __________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя или наименование

                                               юридического лица)

                                       паспорт (для физических лиц) серия

                                       __________________ N _____________

                                       __________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                       место регистрации ________________

                                       __________________________________

                                       юридический адрес, банковские

                                       реквизиты (для юридических лиц и

                                       индивидуальных предпринимателей)

                                       __________________________________

                                       в лице представителя (в случае

                                       представительства)

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                                  (Ф.И.О.)

                                       действующего на основании ________

                                       __________________________________

                                           (наименование документа,

                                       __________________________________

                                         подтверждающегося полномочия

                                       __________________________________

                                           представителя, с указанием

                                                  реквизитов)

                                       контактный телефон _______________

                                Заявление

     Прошу оформить охранное обязательство на здание, помещения в  здании

по адресу: ______________________________________________________________

_____________________________  ______________ ___________________________

 (наименование должности          (подпись)      (расшифровка подписи)

  руководителя организации

   - для юридических лиц)

М.П.