Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                        Руководителю ____________________

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от__________________________________

                                        (наименование юридического лица,

                                     ____________________________________

                                         в лице - должность, Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                           (адрес местонахождения)

                                     телефон ____________________________

                              Заявление

          о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

    В соответствии  со статьей 6 Федерального закона от 11 ноября 2003 г.

N 138-ФЗ "О лотереях" прошу выдать разрешение на проведение муниципальной

_____________________________  лотереи  на  срок ________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать вид лотереи)

    Данные  о  заявителе,   которые   потребуются  в  случае  направления

межведомственного запроса (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. ОГРН: ________________________________________________________________

3. Дата государственной регистрации: ____________________________________

4. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

5. Дата и номер регистрации: ____________________________________________

К заявлению приложены следующие документы: ______________________________

_________________________________________________________________________

О принятом решении прошу сообщить:

по электронной почте_____________________________________________________

по телефону______________________________________________________________

по почтовому адресу:_____________________________________________________

"__"_____________ ____ г.

_________________________________________________________________________

     (дата)                       (подпись заявителя, печать)

Документы приняты

"__"_____________ ____ г. _______________________________________________

                               (подпись лица, принявшего документы)