Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Амурской области от 18 февраля 2016 г. N 56 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к Регламенту

(с изменениями от 18 февраля 2016 г.)

                    Начальнику ГКУ-УСЗН по ______________________________

                                                  (город, район)

                    от гражданина ______________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество,

                                        дата рождения заявителя)

                    _____________________ серия _________ номер _________

                          документ,

                      удостоверяющий

                         личность

                    дата выдачи _________________________________________

                    кем выдан ___________________________________________

                    Адрес регистрации ___________________________________

                                        (по месту жительства, по месту

                                          пребывания, номер телефона)

                    _____________________________________________________

                    СНИЛС _______________________________________________

                    _____________________________________________________

                     (наименование, серия, номер и дата выдачи документа,

                       подтверждающего право на получение мер социальной

                                      поддержки)

                                Заявление                                

      о назначении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого      

                     помещения и коммунальных услуг                      

     Прошу  предоставлять  мне  ежемесячную  социальную выплату на оплату

жилого помещения и коммунальных услуг по основанию: _____________________

_________________________________________________________________________

                         (указать категорию)

по адресу: ______________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

     В  случае  изменения  обстоятельств,  влияющих  на  размер и условия

предоставления  ЕСВ,  обязуюсь  не  позднее  10 дней  с  даты наступления

данных  обстоятельств  представить  в  ГКУ-УСЗН  документы  о наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера ЕСВ, а также утрату права на

ее  получение  (изменение  места  жительства, условий проживания, состава

семьи, категории, дающей право на льготы, и т.п.).

     Прошу    выплачивать  мне  назначенную  мне  ежемесячную  социальную

выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

через почтовое отделение ________________________________________________

на счет N ______________________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

     Обязуюсь  при  закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

К заявлению прилагаю  1. ________________________________________________

следующие документы:  2. ________________________________________________

                      3. ________________________________________________

                      4. ________________________________________________

                      5. ________________________________________________

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

Дата подачи заявления      ________________  Подпись  ___________________

     Сведения,    указанные  в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _________________________