Приложение N 6. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье, нуждающейся в социальной поддержке

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Амурской области от 18 февраля 2016 г. N 56 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6

к Регламенту

(с изменениями от 18 февраля 2016 г.)

                              Заявление

               о предоставлении мер социальной поддержки 

          многодетной семье, нуждающейся в социальной поддержке          

                    Начальнику управления социальной защиты населения ___

                    по __________________________________________________

                                       (город, район)

                    от _________________________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество,

                                    (год рождения заявителя)

                    _____________________ серия _________ номер _________

                          документ,

                      удостоверяющий

                         личность

                    дата выдачи _________________________________________

                    кем выдан ___________________________________________

                    Адрес регистрации ___________________________________

                                       регистрации по месту жительства /

                                              месту пребывания

                                           фактического проживания

                    N пенсионного страхового свидетельства ______________

                    _____________________________________________________

     Прошу  предоставлять  моей семье следующие меры социальной поддержки

в  соответствии  с  Законом  Амурской  области  от 19.01.2005 N 408-ОЗ "О

мерах социальной поддержки многодетных семей":

     ежемесячную  социальную  выплату  на  оплату  коммунальных  услуг по

адресу: ____________;

     освобождение  от  платы  за  лекарства,  приобретаемые  по  рецептам

врачей, для детей в возрасте до 6 лет;

     освобождение  от  платы  за  проезд  на  пассажирском  автомобильном

транспорте общего пользования;

     освобождение    от    платы    за    питание    для   обучающихся  в

общеобразовательных организациях;

     ежегодную  денежную выплату на приобретение комплекта детской одежды

и (или) обуви.

     Состав семьи _______ чел.

Сведения о доходах семьи за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода	Льготный статус (при наличии)

                       Сведения о жилом помещении                       

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь _________	5. Количество комнат _________
6. Этаж ____, общее кол-во этажей ____	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация _______________________________________________

     Обязуюсь   незамедлительно  извещать  управление  социальной  защиты

населения:

     о  наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной

социальной  выплаты на оплату коммунальных услуг, а также утрату права на

ее  получение  (изменение  места  жительства, условий проживания, состава

семьи и т.п.).

     Прошу выплачивать денежные выплаты через:

почтовое отделение N ____________________________________________________

банк ____________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

     Обязуюсь  при  закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок

К заявлению прилагаю  1. ________________________________________________

следующие документы:  2. ________________________________________________

                      3. ________________________________________________

                      4. ________________________________________________

                      5. ________________________________________________

     Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

Дата подачи заявления      ________________  Подпись  ___________________

     Сведения,    указанные  в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам.

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _________________________

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _________________________