Приложение N 4. Заявление о зачислении на социальное обслуживание на дому

Приложение N 4

к административному регламенту -
прием заявок от граждан, подлежащих
социальному обслуживанию, на предоставление
социально-бытовых и медицинских услуг на дому

В _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование учреждения)

                                Заявление

              о зачислении на социальное обслуживание на дому

     От гражданина (законного представителя гражданина) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Адрес места жительства: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

_________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     2. Сведения о законном представителе гражданина:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического

                         проживания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа			Дата выдачи
Кем выдан

     3. Прошу зачислить _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

на социальное обслуживание на дому

_________________________________________________________________________

             (постоянное, временное (указать, на какой срок),

                      указать, в какое отделение)

в государственное учреждение социального обслуживания  населения Амурской

области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать наименование учреждения)

в отделение ____________________________________________________________,

                       (указать наименование отделения)

так как нуждаюсь (нуждается) в предоставлении социальных услуг на дому.

     Даю согласие _______________________________________________________

                   (наименование государственного учреждения социального

                           обслуживания Амурской области, адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на обработку содержащихся в настоящем заявлении  персональных данных,  то

есть     их  сбор,  систематизацию,    накопление,   хранение,  уточнение

(обновление, изменение),   использование,  распространение  (в том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует до   даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

____________ _____________________________________ _____________________.

   (дата)     (фамилия, инициалы заявителя)         (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" ________________ 20_ г.

Подпись специалиста______________________________________________________

                                                    (расшифровать)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" ______________ 20_ г.

Подпись специалиста _____________________________________________________

                                                     (расшифровать)