Приложение N 9. Медицинское заключение

Приложение N 9

к административному регламенту -
прием заявок от граждан, подлежащих
социальному обслуживанию, на предоставление
социально-бытовых и медицинских услуг на дому

Угловой штамп                     Медицинское заключение

учреждения                 для зачисления граждан пожилого возраста и

                          инвалидов на социальное обслуживание на дому

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                           Наименование учреждения, выдавшего заключения

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

                       __________________________________________________

Дата рождения          __________________________________________________

Домашний адрес         __________________________________________________

Заключение врачей-специалистов:

Терапевт ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ М.П.

_________________________________________________________________________

Фтизиатр (флюорография) _________________________________________________

____________________________________________________________________ М.П.

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролог ________________________________________________________

____________________________________________________________________ М.П.

_________________________________________________________________________

Психиатр ________________________________________________________________

____________________________________________________________________ М.П.

_________________________________________________________________________

     Гражданам пожилого возраста и  инвалидам,  являющимся  бактерио- или

вирусоносителями, либо   при  наличии  у  них  хронического  алкоголизма,

карантинных инфекционных заболеваний, активных форм туберкулеза,  тяжелых

психических расстройств, венерических  и  других  заболеваний,  требующих

лечения в   специализированных учреждениях  здравоохранения,  может  быть

отказано в предоставлении  социальных услуг  на  дому (ст. 15 N 122-ФЗ "О

социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов).

Наличие противопоказаний к обслуживанию на дому:

(нужное подчеркнуть):                 Имеются         Не имеются

Медицинские рекомендации для оказания социально-бытовых услуг по уходу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение (нужное подчеркнуть):

Нуждается в медицинском патронаже и обслуживании социальным работником.

Нуждается в обслуживании социальным работником.

М.П.                                  Подпись и расшифровка фамилии врача

"___" ________________ 20___          ___________________________________