Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Административный регламент министерства социальной защиты населения Амурской области по предоставлению государственной услуги - предоставление отдельным категориям граждан бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно по направлениям, выданным органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, а также назначения и выплаты компенсации расходов на проезд, произведенных за счет собственных средств граждан (утв. приказом министерства социальной защиты населения Амурской области от 1 ноября 2013 г. N 299)
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно по территории Российской Федерации по направлениям, выданным органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения
Приложение N 4. Заявление о предоставлении бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту лечения (в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно по территории Российской Федерации по направлениям, выданным органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения
Приложение N 4
к административному регламенту
В министерство социальной защиты
населения Амурской области
от_____________________________,
(ФИО заявителя или его
представителя полностью)
проживающего по дресу:__________
________________________________
(индекс, город, район, село)
________________________________
___________улица_____________дом
N____, корпус___, кв.___________
контактный телефон______________
паспорт (свидетельство) серия___
N ______________________________
выдан (кем, когда)______________
________________________________
дата рождения___________________
________________________________
(реквизиты документа, на
основании которого доверенное
лицо представляет интересы
инвалида, ветерана)
Заявление
о предоставлении бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту лечения
(в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно
по территории Российской Федерации по направлениям,
выданным органами исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере здравоохранения
Прошу предоставить бесплатный проезд к месту лечения (в том числе
санаторно-курортного лечения и обратно с___________________по____________
(дата госпитализации) (дата
окончания
лечения)
по маршруту______________________________________________________________
Инвалид/ребенок-инвалид (нужное подчеркнуть)_____________________________
(ФИО)
Дата рождения___________паспорт (свидетельство о рождении) серия_________
N____________ выдан______________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
Адрес проживания_________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета___________________________
Сообщаю сведения о сопровождающем лице:__________________________________
(ФИО)
Дата рождения__________ паспорт серия_______ N _______выдан______________
_________________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
Адрес проживания_________________________________________________________
"________" ________________20_____г. __________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения
Амурской области операций над моими персональными данными (обработку,
использование, передачу), необходимых для исполнения обязанностей в
рамках моего заявления на период их исполнения.
Перечень персональных данных: ФИО, дата рождения, место жительства,
сведения о состоянии здоровья (инвалидность, стойкая утрата
профессиональной трудоспособности) и причинах его возникновения, серия и
номер паспорта, сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе. Я
вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих персональных
данных в любое время на основании письменного заявления.
"________" ________________20_____г. _____________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_________________________________________________________________________
Отрывной талон к заявлению о предоставлении бесплатного проезда
на междугородном транспорте к месту лечения (в том числе
санаторно-курортного лечения) и обратно по территории
Российской Федерации по направлениям, выданным органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации
в сфере здравоохранения,
выданный_________________________________________________________________
(наименование учреждения, принявшего заявление)
Заявитель________________________________________________________________
(ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)
Заявление принято "___"______ 20__г. Заявление сдано (заявителем/лицом,
___________________________________ представляющим его интересы)
(должность ответственного лица, "______"________________ 20_____г.
принявшего заявление)
__________ ________________________ __________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)