Приложение N 5. Заявление о назначении и выплате компенсации расходов, произведенных на проезд за счет собственных средств к месту лечения(в том числе санаторно-курортного лечения) и обратно по территории Российской Федерации по направлениям, выданным органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения

Приложение N 5

к административному регламенту

                                         В министерство социальной защиты

                                         населения Амурской области

                                         от_____________________________,

                                             (ФИО заявителя или его

                                             представителя полностью)

                                         проживающего по дресу:__________

                                         ________________________________

                                           (индекс, город, район, село)

                                         ________________________________

                                         улица_____________дом N________,

                                         корпус________, кв._____________

                                         контактный телефон______________

                                         паспорт (свидетельство) серия___

                                         N ______________________________

                                         выдан (кем, когда)______________

                                         дата рождения___________________

                                         ________________________________

                                            (реквизиты документа, на

                                           основании которого доверенное

                                            лицо представляет интересы

                                                инвалида, ветерана)

                              Заявление

               о назначении и выплате компенсации расходов,

           произведенных на проезд за счет собственных средств

          к месту лечения(в том числе санаторно-курортного лечения)

         и обратно по территории Российской Федерации по направлениям,

              выданным органами исполнительной власти субъектов

                 Российской Федерации в сфере здравоохранения

     Прошу компенсировать расходы,  связанные с  приобретением  проездных

документов по маршруту___________________________________________________

________________________________________________________________________,

произведенные за счет собственных средств.

Инвалид/ребенок-инвалид(нужное подчеркнуть)______________________________

                                                     (ФИО)

Дата рождения_______________паспорт (свидетельство о рождении) серия_____

N________________________________________________________________________

выдан____________________________________________________________________

                         (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания_________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета___________________________

"_______" ______________20_____г. _______________ _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

     Я согласен на выполнение министерством социальной  защиты  населения

Амурской области операций над  моими  персональными  данными  (обработку,

использование, передачу),   необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

рамках моего заявления на период их исполнения.

     Перечень персональных данных: ФИО, дата рождения,  место жительства,

сведения    о  состоянии  здоровья    (инвалидность,    стойкая    утрата

профессиональной трудоспособности) и причинах его возникновения, серия  и

номер паспорта, сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его  органе. Я

вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении  своих  персональных

данных в любое время на основании письменного заявления.

"________" ________________20_____г. _____________ ______________________

                                       (подпись)    (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

               Отрывной талон к заявлению о назначении и выплате

              компенсации расходов, произведенных на проезд за счет

                собственных средств к месту лечения(в том числе

             санаторно-курортного лечения) и обратно по территории

             Российской Федерации по направлениям, выданным органами

              исполнительной власти субъектов Российской Федерации

                             в сфере здравоохранения

выданный_________________________________________________________________

             (наименование учреждения, принявшего заявление)

Заявитель________________________________________________________________

        (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

Заявление принято "___"______ 20__г.   Заявление сдано (заявителем/лицом,

___________________________________    представляющим его интересы)

  (должность ответственного лица,      "______"________________ 20_____г.

         принявшего заявление)

__________ ________________________   __________ ________________________

 (подпись)  (расшифровка подписи)      (подпись)  (расшифровка подписи)