Приложение N 4. Акт обследования социально-бытовых условий проживания гражданина, нуждающегося в стационарном социальном обслуживании

Приложение N 4

к административному регламенту

                               АКТ

     обследования социально-бытовых условий проживания гражданина,

         нуждающегося в стационарном социальном обслуживании

I. Общие сведения

1.Фамилия______________________имя_________________ отчество_____________

2.Дата рождения__________________________________________________________

3.Регистрация по месту жительства________________________________________

___________________________________________________ телефон______________

4.Образование_____________________5.Профессия ___________________________

6.Последнее место работы_________________________________________________

7.Группа инвалидности____________ срок переосвидетельствования___________

причина инвалидности_____________________________________________________

8.Вид пенсии ____________________________________________________________

II. Сведения о родственниках

1.Состав семьи: одиноко проживающий/ одинокая супружеская пара/ проживает

с родственниками, (ненужное зачеркнуть)

другое___________________________________________________________________

2.Сведения о членах семьи, проживающих с гражданином  совместно  (Ф.И.О.,

возраст, социальный статус, место работы)________________________________

_________________________________________________________________________

Обеспечение родственниками ухода: постоянно/периодически/не  обеспечивают

(ненужное зачеркнуть)

Причины, по которым родственники не могут обеспечить уход________________

_________________________________________________________________________

Есть ли проблемы или  напряженная  обстановка  в семье? да/нет,  описание

проблемы (ненужное зачеркнуть)

3.Сведения о  родственниках,  не  проживающих  совместно  с  гражданином,

(Ф.И.О., адрес, возраст, социальный статус, место работы)________________

_________________________________________________________________________

Какие виды помощи оказывают, периодичность_______________________________

_________________________________________________________________________

III.Условия проживания

1.Жилищные условия: отдельная квартира, комната в коммунальной  квартире,

комната в   общежитии,  частный дом,  комната гостиничного типа,  снимает

жилое помещение (ненужное зачеркнуть)

жилье: приватизированное, частная собственность, муниципальное, (ненужное

зачеркнуть)

другое___________________________________________________________________

2.Коммунальные   удобства:  холодная  вода,  горячая  вода,  канализация,

отопление: центральное, печное (ненужное зачеркнуть)

3.Дополнительная информация______________________________________________

4.Санитарно-гигиенические      условия       проживания:         хорошие,

удовлетворительные, плохие (ненужное зачеркнуть)

IV.Способность к самообслуживанию

1.Наличие хронических заболеваний (указать каких) _______________________

_________________________________________________________________________

2.Используемые    вспомогательные  средства  для  передвижения  (костыли,

ходунки, трости, кресло-коляска, др.)____________________________________

_________________________________________________________________________

3. Определение способности к самообслуживанию

N п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка в баллах
		0 (может самостоятельно)	0,5 (частично может)	1 (самостоятельно не может)
1.	Уборка квартиры (мытье окон, пола, стирка белья и т.д.)
2.	Покупка продуктов питания (ходит в магазин, передвигается по лестнице и т.д.)
3.	Пользование общественным транспортом
4.	Приготовление пищи
5.	Прием ванны и душа
6.	Одевание и раздевание
7.	Пользование туалетом
8.	Пользование судном
9.	Способность сидеть в постели, вставать с кровати
10.	Прием пищи
% ограничения способности к самообслуживанию = сумме баллов Х 10 =

4.Определение способности самостоятельного передвижения

NN п/п	Виды повседневной деятельности	Оценка в баллах
		0 (может самостоятельно)	0,5 (частично может)	1 (самостоятельно не может)
1.	Внутри помещения
2.	При входе в дом и выходе из дома
3.	Спуск, подъем по лестнице
4.	С помощью лифта
5.	Вне помещения
6.	На личном транспорте
% ограничения способности самостоятельного передвижения = сумме баллов Х 10 =

V. Дополнительные сведения

1.Причины  обращения  о  приеме  в  стационарное  учреждение  социального

обслуживания_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.Имеет ли место злоупотребление алкоголем, наркотиками да/нет  (ненужное

зачеркнуть)

Проводилось ли лечение: да/нет

(ненужное зачеркнуть)

3.Вредные привычки_______________________________________________________

4.Другие сведения, которые гражданин хочет сообщить______________________

_________________________________________________________________________

Все    сведения,  изложенные  в  настоящем  акте,  предоставлены  мною  в

добровольном порядке и соответствуют действительности.

Личная подпись гражданина _________________________ _____________________

                                                    (расшифровка подписи)

VI. Заключение комиссии по итогам обследования:

пенсионер нуждается _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (в оказании разовой социальной помощи, в обслуживании на дому,

         отделении дневного пребывания, стационарном обслуживании)

2.Краткое обоснование заключения ________________________________________

3.Должности и подписи лиц, проводивших обследование

______________________ _______________________ __________________________

       (должность)            (подпись)           (расшифровка подписи)

______________________ _______________________ __________________________

       (должность)            (подпись)           (расшифровка подписи)

Дата: "___"_____________20__г.