Приложение N 2.1. Заявление

Приложение N 2.1

к административному регламенту

      В _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование органа социальной защиты населения)

от опекуна ______________________________________________________________

опекунское удостоверение N___________ от "_____"__________________20___г.

паспорт: серия _______ N ___________ _____ выдан_________________________

Место рождения: _________________________________________________________

Дата рождения: число ________ месяц _______ год _________________________

Место работы_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (полное название предприятия, организации, учреждения)

                              Заявление

     Прошу принять ______________________________________________________

                      (Ф.И.О. гражданина пожилого возраста, инвалида)

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование стационарного учреждения социального обслуживания)

на _____________________________________________________________________,

  (постоянное; временное - указать срок проживания, не более 6 месяцев)

так как он (она) нуждается по состоянию здоровья в постоянном постороннем

уходе и наблюдении.

паспорт: серия _______ N ___________________выдан________________________

Место рождения: ______________Дата рождения: число ________ месяц _______

год _____________________________________________________________________

Вид пенсии _________________Размер пенсии_______Пенсионное удостоверение:

серия________N___________________________________________________________

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: N______

_________________________________________________________________________

справка МСЭ серия________ N_____Группа инвалидности______________________

Причина инвалидности_________________________Срок переосвидетельствования

_________________________________________________________________________

Степень ограничения способности к трудовой деятельности__________________

_________________________________________________________________________

Основание для предоставления льгот:______________________________________

удостоверение: серия_______ N________________выдано______________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                      (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Наличие родственников ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (ф.и.о., адрес, возраст, семейное положение)

С условиями приема,   содержания,  выписки  из  стационарного  учреждения

социального обслуживания,   порядком  и  условиями  оплаты  стационарного

обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а).

Дата заполнения _____________ Подпись опекуна _____________ /___________/

Сведения проверил специалист ОСЗН __________ ____________ _______________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

телефон _________________________________________________________________

заявление зарегистрировано: "______" ___________ 20___ г. N _____________

Заключение руководителя ОСЗН_____________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись _____________________________________ /_________________________/

М.П.