Приложение N 5. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Приложение N 5

к административному регламенту

          (оформляется лечебно-профилактическим учреждением)

                          Медицинская карта

               престарелого (инвалида), оформляющегося

                           в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

_________________________район _____________________________________город

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

          (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием  основного  и  сопутствующего

диагнозов, наличия  осложнений,  сведений  о  перенесенных  заболеваниях,

наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению):

Терапевта (для детей - педиатра)_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фтизиатра _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Хирурга _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дерматовенеролога _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отоларинголога __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Окулиста ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Невропатолога ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Стоматолога (зубного врача) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Гинеколога (для женщин)__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Психиатра _______________________________________________________________

 (заключение ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его -

    районной больницы с указанием рекомендуемого типа дома - интерната

    на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается -

                          высылается почтой)

Результаты анализа на кишечную группу ___________________________________

                                        (с указанием N и даты анализа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение: может находиться в доме-интернате __________________________

__________________________________ профиля.

М.П. "__" _________ 20_____ г.

Главный врач поликлиники __________________ /__________________________ /