Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

        В _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

     От гражданина ______________________________________________________

Зарегистрированного (ой) по месту жительства ____________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия _______ N __________выдан_________________________________

Место рождения: _________________________________________________________

Дата рождения: число ________ месяц _______ год _________________________

Вид пенсии ______________________________________________________________

Размер пенсии____________________________________________________________

Пенсионное удостоверение: серия________ N ____________ дата выдачи ______

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: N______

_________________________________________________________________________

Справка МСЭ серия_____________N__________________________________________

Группа инвалидности__________________ Срок переосвидетельствования_______

Степень ограничения способности к трудовой деятельности__________________

Причина инвалидности_____________________________________________________

Основание для предоставления льгот_______________________________________

удостоверение: серия________ N________________выдано_____________________

Жилищные условия ________________________________________________________

                      (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход__

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о., адрес, возраст, семейное положение)

                              Заявление

Прошу принять в _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование стационарного учреждения социального обслуживания)

на _____________________________________________________,так как нуждаюсь

(постоянное; временное - указать срок проживания, не более 6 месяцев)

по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе и наблюдении.

С условиями  приема,  содержания,  выписки  из  стационарного  учреждения

социального   обслуживания,  порядком  и условиями  оплаты  стационарного

социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а).

Дата заполнения _________________ Подпись _______________ /_____________/

                                        (в присутствии специалиста ОСЗН)

Сведения проверил специалист ОСЗН ________ __________ ___________________

                              (должность) (подпись) (расшифровка подписи)

телефон __________

     Заявление зарегистрировано:

"______" ___________ 20___ г. N __________

Заключение руководителя

ОСЗН_____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись __________________ /____________________________________________/

М.П.