Приложение N 7. Заявление о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Приложение N 7

к административному регламенту

                                В _______________________________________

                                         (наименование ГКУ-УСЗН)

                                _________________________________________

                                от _____________________________________,

                                дата рождения___________________________,

                                паспорт серия_________номер_____________,

                                выдан___________________________________,

                                от _____________________________________,

                                проживающего(ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                номер контактного телефона ______________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о согласии на предоставление и обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие  на  предоставление  и  автоматизированную,  а  также  без

использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в

________________________________________________________________________,

                           (наименование ГКУ-УСЗН)

в целях оказания адресной социальной помощи______________________________

________________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество лица, обратившегося за предоставлением

                              государственной услуги)

     Подтверждаю свое согласие на направление ГКУ-УСЗН запросов в органы,

организации, участвующие в оказании адресной социальной помощи,  в  целях

получения сведений, необходимых для оказания адресной социальной помощи.

Заявление действует до "____"____________ 201__ г.

ФИО______________________ Подпись_____________________ Дата______________

            Доверенность на предоставление персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

паспорт серия ____________ номер __________________ выдан________________

проживающий (ая) по адресу_______________________________________________

доверяю гр.______________________________________________________________

паспорт серия _______ номер______________выдан___________________________

проживающему(ей) по адресу:______________________________________________

использовать мои персональные данные в целях оказания адресной социальной

помощи.

Доверенность действительна до "____"____________ 201__ г.

Подпись _____________________________ _______________________удостоверяю.

             Ф.И.О. представителя      подпись представителя

____________________ __________________________ _________________________

 Подпись доверителя   ФИО доверителя полностью            Дата