Приложение N 3. Образец заявления об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 3

к административному регламенту

        Образец заявления об оказании адресной социальной помощи

Начальнику ГКУ УСЗН по __________________________________________________

                                    (город, район)

от ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего (ей) _______________________________________________________

                      (указать адрес проживания, контактный телефон)

__________________________ серия ______ номер _________ дата выдачи _____

 документ, удостоверяющий

       личность

кем выдан _______________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать мне адресную социальную помощь в виде

_________________________________________________________________________

           (единовременной денежной выплаты, социального пособия,

                          натуральной помощи)

на ______________________________________________________________________

              (указать назначение адресной социальной помощи)

Выплату произвести ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты, N счета)

Сведения о заявителе

_________________________________________________________________________

Категория семьи (одиноко проживающего гражданина)

_________________________________________________________________________

               (многодетная семья, неполная семья, семья

                       с ребенком-инвалидом и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи _______________ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода <*>	Размер дохода, руб.

-------------------------------------------------------------------------

     <*> Перечень имущества, принадлежащего  семье  (одиноко проживающему

гражданину) на праве собственности, _____________________________________

с указанием даты и номера правоустанавливающего _________________________

документа (договоры купли-продажи, мены, дарения)

_________________________________________________________________________

Доходы от использования указанного имущества (руб.)

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупрежден(а)

Подтверждаю свое согласие на  обработку указанных в  настоящем  заявлении

персональных данных _____________________________________________________

К заявлению прилагаю документы

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

    Дата __________________                        Подпись ______________

_________________________________________________________________________

                       Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления ____ __________________________________ 20______ г.

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ________________

Перечень документов, ____________________________________________________

принятых с заявлением ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Специалист, принявший заявление _________________________ _______________

                                      (расшифровка)          (подпись)

_________________________________________________________________________

                     Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления _____ ________________________________20 __________

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ________________

Перечень   ______________________________________________________________

документов,______________________________________________________________

принятых   ______________________________________________________________

с заявлением_____________________________________________________________

Отметка о наличии/     __________________________________________________

отсутствии необходимых __________________________________________________

документов             __________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

специалиста, принявшего

заявление               ____________________________Подпись______________

               Образец заявления на предоставление адресной

           социальной помощи в рамках технологии "Самообеспечение"

     Начальнику ГКУ-УСЗН по _____________________________________________

                                         (город, район)

от ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего (ей) _______________________________________________________

                      (указать адрес проживания, контактный телефон)

__________________________серия _______ номер_______ дата выдачи ________

 документ, удостоверяющий

        личность

кем выдан _______________________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать  мне  адресную социальную помощь  в  рамках реализации

технологии "Самообеспечение" на

_________________________________________________________________________

   (приобретение подсобного хозяйства, осуществление индивидуальной

                      трудовой деятельности)

_________________________________________________________________________

Выплату единовременного денежного пособия произвести_____________________

_________________________________________________________________________

  (указать реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты, N счета)

Семье

_________________________________________________________________________

Категория семьи _________________________________________________________

   (многодетная семья, неполная семья, семья с ребенком-инвалидом и др.)

Состав семьи _____ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода, руб.

     Об ответственности за  представление  недостоверной  информации  или

документов предупрежден(а). Настоящим подтверждаю,  что  мне  известно  о

том, что  представление  любой  недостоверной  информации  может  быть  в

дальнейшем поводом для расторжения договора  с моей семьей и  возвращения

мной полученной единовременной выплаты.

     Подтверждаю, что я знаю о своем праве  присутствовать  на  заседании

комиссии  по  оказанию  адресной  социальной  помощи,  на  котором  будет

рассматриваться мое заявление.

     Даю согласие на проверку представленных мною сведений и документов.

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю документы

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата ________________                    Подпись_________________________

_________________________________________________________________________

                         Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления ____ _____________ 20__ г.

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ________________

Перечень документов, ____________________________________________________

принятых с заявлением ___________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

Специалист, принявший заявление ___________________________ _____________

                                       (расшифровка)          (подпись)