Приложение N 13. Запрос (сведений о доходах)

Приложение N 13

к административному регламенту

                              ЗАПРОС

                        (сведений о доходах)

     В соответствии со ст. 7  Федерального Закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ,

_________________________________________________________________________

                       (наименование ГКУ-УСЗН)

просит __________________________________________________________________

                       (наименование организации)

сообщить размеры полученных гражданином(кой) (ФИО)______________________,

зарегистрированным (ой) по адресу:_______________________________________

ИНН ________________паспорт серия _________номер______________от_________

доходов за период с___________________по____________________ включительно

для определения возможности получения адресной социальной помощи.

Телефон для справок:

Руководитель___________________________________________/(расшифровка ФИО)

Специалист__________________________________________/(расшифровка ФИО) МП

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Наименование организации_________________________________________________

Юридический адрес________________________________________________________

Справка о размере полученных доходов гр. ________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения____________________________________________________________

ИНН физ. лица__________________паспорт серия_______номер________от_______

Размер доходов

Месяц	Сумма (руб.)		Месяц	Сумма (руб.)

Руководитель _______________________/ __________________________________/

                    (Ф.И.О.)

Специалист   ______________________ /___________________________________/

                    (Ф.И.О.)

Дата "_____" _______________201__ г.

    М.П.