Приложение N 21. Отчет о выполнении индивидуального семейного плана по выходу семьи на самообеспечение

Приложение N 21

к административному регламенту

                                Отчет

            о выполнении индивидуального семейного плана

                   по выходу семьи на самообеспечение

1. Семья в составе: _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

2. Дата заполнения отчета: ______________________________________________

3. Использование адресной социальной помощи

Что приобретено	Сумма
Итого:

4. Используется ли приобретенное имущество?

 /-\

 | | Пока нет (опишите, почему)

 \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 /-\

 | | Да (опишите как)

 \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Удалось  ли получить  какой-либо  дополнительный  доход в  натуральной

или денежной форме благодаря использованию приобретенного имущества?

 /-\

 | | Пока нет (опишите, почему)

 \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 /-\

 | | Да (опишите примерно, в каком объеме)

 \-/

Доход в натуральной форме (примерно)	Доход в денежной форме (примерно)

6. Пришлось ли Вам при реализации Вашего плана столкнуться с  какими-либо

непредвиденными проблемами и сложностями?

 /-\

 | | Нет

 \-/

 /-\

 | | Да (опишите)

 \-/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20_____ г.               Подписи _____________________