Приложение N 12. Запрос

Приложение N 12

к административному регламенту

                               ЗАПРОС

        (о размере пособий, компенсаций, денежных выплат, пенсий)

     В соответствии со ст. 7 Федерального Закона  от 27.07.2010 N 210-ФЗ,

_________________________________________________________________________

                        (наименование ГКУ-УСЗН)

просит___________________________________________________________________

                       (наименование организации)

сообщить  размеры  полученного  пособия,  компенсации,  денежной  выплаты

(нужное подчеркнуть) гражданином (кой) (ФИО)____________________________,

дата рождения ____________ зарегистрированного (ой) по адресу:___________

________________________ за период с_____________ по_____________________

включительно для  определения  права  на  получение  адресной  социальной

помощи.

Пояснения:

- если в указанном периоде были выплаты  или  доплаты  за  другие  месяцы

необходимо указать эти месяцы и год (в графе "месяц", в  котором  выплата

произведена)

Телефон для справок:

Руководитель________________/(расшифровка ФИО) Специалист___________/ФИО/

МП

-------------------------------------------------------------------------

Наименование организации_________________________________________________

Юридический адрес________________________________________________________

                       Справка о размере

           полученного пособия, компенсации, денежной выплаты

                      (нужное подчеркнуть)

гр.______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

Размер пособия

Месяц	Сумма (руб.)	Месяц	Сумма (руб.)

Руководитель                _______________________/ ___________________/

                                  (Ф.И.О.)

Специалист                  _______________________/ ___________________/

                                  (Ф.И.О.)

Дата "_____" _______________201 __ г.

М.П.