Приложение N 17. Запрос сведений о возобновлении выплаты пенсии

Приложение N 17
к Регламенту

                              Запрос

              сведений о возобновлении выплаты пенсии

    В  соответствии  со  ст. 12.1 Федерального закона "О государственной

социальной помощи" от 17.07.1999 N 178-ФЗ

_________________________________________________________________________

 (нормативно-правовой акт, которым установлено представление документа и

 (или) информации, необходимых для предоставления государственной услуги,

       и указание на реквизиты данного нормативного правового акта)

ГКУ - УСЗН по ___________________________________________________________

                       (городской округ, муниципальный район)

просит сообщить сведения о возобновлении выплаты пенсии гражданину(ке)

_________________________________________________________________________

дата рождения _______________ СНИЛС _______-_______-_______ _______

     адрес      регистрации    по    месту    жительства    (пребывания):

________________________________

в  целях  возобновления выплаты региональной социальной доплаты к пенсии.

   Руководитель (заместитель

   руководителя) ГКУ-УСЗН        ____________ /__________________________

                                   (подпись)      (расшифровка ФИО)

   Специалист ГКУ-УСЗН           ____________ /__________________________

                                   (подпись)      (расшифровка ФИО)

   Дата "____" _______________ 201__ г.

   N тел.:

-------------------------------------------------------------------------

Наименование органа _____________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

                Сведения о возобновлении выплаты пенсии

гр. _____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения _______________ СНИЛС _______-_______-_______ _______

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

вид пенсии: _____________________________________________________________

  Период возобновления выплаты пенсии:

  начало периода: дд/мм/гггг

  окончание периода: дд/мм/гггг

   Руководитель             ______________ / ____________________________

                               (подпись)          (расшифровка ФИО)

   Специалист               ______________ / ____________________________

  МП                           (подпись)          (расшифровка ФИО)

  Дата "____" ______________ 201__ г.

  N тел.: