Приложение N 7. Запрос сведений о периоде выплаты социальной доплаты к пенсии

Приложение N 7
к Регламенту

                                    _____________________________________

                                           (наименование органа)

                                    _____________________________________

                                            (ФИО руководителя)

                              Запрос

        сведений о периоде выплаты социальной доплаты к пенсии

     В  соответствии  со  ст. 12.1 Федерального закона "О государственной

социальной помощи" от 17.07.1999 N 178-ФЗ

_________________________________________________________________________

  (нормативно-правовой акт, которым установлено представление документа

    и (или) информации, необходимых для предоставления государственной

   услуги, и указание на реквизиты данного нормативного правового акта)

ГКУ-УСЗН по _____________________________________________________________

                      (городской округ, муниципальный район)

просит сообщить сведения о периоде  выплаты  социальной  доплаты к пенсии

гр. _____________________________________________________________________

дата рождения _______________ СНИЛС _______-_______-_______ _____

адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

в целях установления региональной социальной доплаты к пенсии  по  новому

месту жительства (пребывания).

   Руководитель (заместитель

   руководителя) ГКУ-УСЗН        _____________ /_________________________

                                   (подпись)        (расшифровка ФИО)

   Специалист ГКУ-УСЗН           _____________ /_________________________

                                   (подпись)        (расшифровка ФИО)

  Дата "_____"_____________201__г.

  N тел.:

-------------------------------------------------------------------------

Наименование органа _____________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

           Справка о периоде выплаты социальной доплаты к пенсии         

гр. _____________________________________________________________________

дата рождения _______________ СНИЛС _______-_______-_______ _____

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

являлся(лась)  получателем  социальной  доплаты  к  пенсии  в  период   с

________________ по ________________ включительно.

  Выплата прекращена с ___________, причина: ___________________________.

   Руководитель            ______________ / _____________________________

                              (подпись)           (расшифровка ФИО)

   Специалист              ______________ / _____________________________

  МП                          (подпись)           (расшифровка ФИО)

  Дата "____" _____________ 201__ г.

  N тел.: