Приложение N 23. Заявление о восстановлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 23
к Регламенту

                             Заявление

    о восстановлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

   1. Я, _______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

прошу восстановить выплату  региональной  социальной доплаты  к  пенсии с

_____________ связи с обучением по очной форме в ________________________

_________________________________________________________________________

              (указать наименование учебного заведения)

   2.  Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  в настоящее время  я  не

осуществляю  трудовую и (или) иную деятельность, в период которой подлежу

обязательному   пенсионному  страхованию  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в

Российской  Федерации",  не  являюсь  индивидуальным предпринимателем, не

состою  на  учете  в Центре занятости населения в качестве безработного и

не получаю пособие по безработице.

     3.  Обязуюсь  безотлагательно  извещать  ГКУ-УСЗН  об  отчислении из

учебного  заведения, переводе на заочную форму обучения, о поступлении на

работу  и  (или)  выполнении  иной  деятельности,  в период осуществления

которой    я    подлежу    обязательному  пенсионному  страхованию  (п. 2

заявления),   о  наступлении  других  обстоятельств,  влекущих  изменение

размера  региональной  социальной  доплаты  к  пенсии  или прекращение ее

выплаты.

   4.  Организация,  через которую осуществляется доставка региональной

социальной доплаты к пенсии:

   Почтовое отделение: __________________________________________________

   Кредитное учреждение (наименование, номер лицевого счета): ___________

_________________________________________________________________________

   5. Сведения  о  законном   представителе  (доверенном  лице) заявителя

(нужное подчеркнуть) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, пребывания,

       фактического проживания (нужное указать), номер телефона)

   Наименование документа, удостоверяющего личность: ____________________

   Серия: ___________ номер: _______________ дата выдачи: _______________

   Кем выдан: ___________________________________________________________

   Дата рождения: ____________ место рождения: __________________________

   Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя:

________________________________

   Осведомлен(а) о  необходимости представления  справки  об  обучении  в

_______________ 20___ г.

   К заявлению прилагаю документы:

   1. ___________________________________________________________________

   2. ___________________________________________________________________

   Расписку-уведомление получил(а).

Дата заполнения заявления         подпись           /расшифровка подписи/

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление о восстановлении выплаты региональной социальной доплаты к

пенсии и документы от гр. _______________________________________________

приняты ____________________.

   Специалист ГКУ-УСЗН          _____________ ___________________________

                                  (подпись)      (расшифровка подписи)