Приложение N 15. Заявление о возобновлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 15
к Регламенту

                             Заявление

     о возобновлении выплаты региональной социальной доплаты к пенсии

   1. Я, _______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

прошу  возобновить  выплату региональной социальной доплаты  к  пенсии  с

__________________ в связи с ____________________________________________

         (указать причину в соответствии с действующим законодательством)

  2.  Настоящим  заявлением  подтверждаю,  что  в настоящее  время  я  не

осуществляю  трудовую и (или) иную деятельность, в период которой подлежу

обязательному   пенсионному  страхованию  в  соответствии  с  Федеральным

законом  от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в

Российской  Федерации",  не  являюсь  индивидуальным предпринимателем, не

состою  на  учете  в Центре занятости населения в качестве безработного и

не получаю пособие по безработице.

  3.  Обязуюсь  безотлагательно  извещать   ГКУ-УСЗН   о   поступлении на

работу  и  (или)  выполнении  иной  деятельности,  в период осуществления

которой    я    подлежу    обязательному  пенсионному  страхованию  (п. 2

заявления),   о  наступлении  других  обстоятельств,  влекущих  изменение

размера  региональной  социальной  доплаты  к  пенсии  или прекращение ее

выплаты.

  4.  Организация,  через которую осуществляется доставка региональной

социальной доплаты к пенсии:

  Почтовое отделение: ___________________________________________________

  Кредитное учреждение (наименование, номер лицевого счета): ____________

_________________________________________________________________________

  5. Сведения  о  представителе   (доверенном лице)   заявителя   (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, полный адрес места жительства, пребывания,

         фактического проживания (нужное указать), номер телефона)

  Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________

  Серия: ___________ номер: _______________ дата выдачи: ________________

  Кем выдан: ____________________________________________________________

  Дата рождения: ____________ место рождения: ___________________________

  Наименование  документа,   подтверждающего  полномочия   представителя:

____________________________

   К заявлению прилагаю документы:

  1. ____________________________________________________________________

  2. ____________________________________________________________________

    Расписку-уведомление получил(а).

Дата заполнения заявления         подпись           /расшифровка подписи/

-------------------------------------------------------------------------

                            Расписка-уведомление

    Заявление о  возобновлении  выплаты региональной социальной доплаты к

пенсии и документы от гр. _______________________________________________

приняты ___________________________.

  Специалист ГКУ-УСЗ              _____________ _________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)