Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Административный регламент министерства социальной защиты населения Амурской области по предоставлению государственной услуги - организация и осуществление деятельности по патронажу в отношении дееспособных граждан, которые по состоянию здоровья не могут самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности (утв. приказом министерства социальной защиты населения Амурской области от 8 ноября 2013 г. N 306) (утратил силу)
- Приложение N 6. Заявление на организацию и осуществление деятельности по патронажу
Приложение N 6. Заявление на организацию и осуществление деятельности по патронажу
Приложение N 6
к административному регламенту
В ГКУ УСЗН по _________________________________
_______________________________________________
(город, район)
от __________________________________________
(ФИО заявителя полностью)
проживающего по адресу:_________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(город, район, село)
улица __________________________________________
дом N ______ кв. N______ N телефона____________
Заявление
на организацию и осуществление деятельности по патронажу
Я, _____________________________________________________________________,
(ФИО заявителя полностью)
прошу установить надо мной патронаж со стороны __________________________
________________________________________________________________________,
( ФИО лица, желающего исполнять обязанности Помощника)
проживающего(щей) по адресу:_____________________________________________
________________________________________________________________________,
в связи с тем, что нуждаюсь в посторонней помощи и уходе.
"_____"____________20_____ г. Подпись_________________
- - - - - - - - - - - - -- - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
(линия отрыва)
Отрывной талон к заявлению об организации и осуществлении деятельности по
патронажу
выданный ________________________________________________________________
(наименование учреждения, принявшего заявление)
заявителю_________________________________________________________
(ФИО заявителя)
Заявление принято "______" ______________ 20___г. Регистрационный N_____
_________________________________________________________________________
(должность ответственного лица, принявшего заявление)
__________________________ _____________________
(подпись) (расшифровка)