Приложение N 3. Заявление о приеме в учреждение

Приложение N 3

к регламенту

предоставления государственной услуги

по зачислению в государственные

профессиональные образовательные учреждения,

подведомственные министерству образования

и науки Амурской области

                            (образец)

                               Директору ________________________________

                                          (наименование образовательного

                                                     учреждения)

                                         ________________________________

                                                (Ф.И.О. директора

                                            образовательного учреждения)

                                 Фамилия ________________________________

                                     Имя ________________________________

                                Отчество ________________________________

                           Дата рождения ________________________________

                        Проживающего(ей) ________________________________

                                         ____________тел.________________

                                 Заявление

Прошу  Вас  принять  меня   в   число   студентов  (указать  наименование

Учреждения) для получения _______________________________________________

                                           (первого, второго)

среднего  профессионального  образования   по  специальности  (профессии)

_________________________________________________________________________

          (наименование специальности в соответствии с лицензией)

________________формы обучения___________________________________________

(очной, заочной)               (на бюджетной основе, с оплатой стоимости

                                                обучения)

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                     (паспорт, свидетельство о рождении,

                                           временное удостоверение)

Серия ________ N _____________ кем и когда выдан_________________________

_________________________________________________________________________

Образование до поступления ______________________________________________

                                 (основное общее, среднее, начальное

                             профессиональное, среднее профессиональное,)

Окончил(а) в______________ году__________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование образовательного учреждения)

Необходимость в общежитии:______________(да/нет)

О себе дополнительно сообщаю:

Место жительства (фактич.): область _______________, район _____________,

город/село__________, почтовый индекс: ________, улица, дом, кв. ________

Родители (фамилия, имя, отчество, место работы, должность):

Отец:____________________________________________________________________

Мать:____________________________________________________________________

Подпись абитуриента_______________ "________"___________________20___года

С лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством

о  государственной  аккредитации,  Уставом  колледжа,  Правилами  приема,

содержанием    основных     образовательных    программ    ознакомлен(а).

Среднее   профессиональное   образование   получаю   впервые ____(да/нет)

О сроке предоставления оригинала документа об образовании 28 августа 20__

проинформирован(а)

О  возможном  конкурсе аттестатов при превышении количества заявлений на

отдельные специальности проинформирован(а)

С ограничениями на профессиональную деятельность по состоянию здоровья по

специальностям ознакомлен(а).

  Подпись абитуриента_______________ "_______"__________________20___года

Регистрационный номер:________ Группа:_______ Ср. балл аттестата ________

Технический секретарь: ___________________________(_____________________)

Дата: "______"__________________20___года