Приложение N 6. Заявление о назначении и выплате компенсации

Приложение N 6
к административному регламентупредоставления министерством
социальной защиты населения
Амурской области государственной
услуги по обеспечению
инвалидов техническими средствами
реабилитации и (или) услугами и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями, а
также по выплате компенсации за
самостоятельно приобретенные инвалидами
технические средства реабилитации
(ветеранами протезы (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедические изделия)
и (или) оплаченные услуги и ежегодной
денежной компенсации расходов инвалидов
на содержание и ветеринарное обслуживание
собак-проводников

                               В министерство социальной защиты населения

                               Амурской области от ______________________

                               _________________________________________,

                                 (ФИО заявителя или его представителя

                                               полностью)

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                                    (индекс) (город, район, село)

                               улица ________________ дом N ____________,

                               корпус ______________, кв. _______________

                               контактный телефон _______________________

                               паспорт (свидетельство): серия ___________

                               N _______________________________________,

                               выдан (кем, когда) ______________________,

                               дата рождения ____________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (реквизиты документа, на основании

                                 которого доверенное лицо представляет

                                      интересы инвалида (ветерана)

                              Заявление

                  о назначении и выплате компенсации

Прошу  назначить  и  выплатить  компенсацию  расходов  на - приобретение

- ремонт технического средства (протеза) ________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается конкретное техническое средство (протез)

ФИО инвалида ____________________________________________________________

Дата рождения ___________ паспорт (свидетельство о рождении) серия ______

N ______________

выдан ___________________________________________________________________

                            (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

Выплату компенсации расходов прошу перечислить

- на банковский счет по следующим реквизитам: Р/сч ______________________

в _________________________ БИК ____________________ К/сч _______________

              (наименование банка, место нахождения)

- на почтовое отделение _________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

             (указывается перечень документов, прилагаемых к заявлению)

_________________________________________________________________________

На сумму _____________ (_________________________________________) рублей

                                      (прописью)

"_____" ________________20_____г. ___________ _____________________

                                   (подпись)  (расшифровка подписи)

Я  согласен  на  выполнение  министерством  социальной  защиты населения

Амурской  области  операций  над моими персональными данными (обработку,

использование,  передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей в

рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень  персональных  данных:  ФИО; дата  рождения;  место жительства;

сведения   о   состоянии    здоровья   (инвалидность,   стойкая   утрата

профессиональной  трудоспособности  и  причины ее возникновения; серия и

номер паспорта;  сведения о  дате выдачи паспорта и выдавшем его органе;

перечень средств реабилитации и  их количество, сроки использования).  Я

вправе отозвать настоящее  заявление о предоставлении своих персональных

данных в любое время на основании письменного заявления.

"_____" ________________20_____г. ___________ _______________________

                                   (подпись)   (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                           (линия отрыва)

      Отрывной  талон  к заявлению о назначении и выплате компенсации 

выданный ________________________________________________________________

            (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявитель _______________________________________________________________

          (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

    Заявление   принято              Заявление сдано (заявителем/лицом,

  "____"___________ 20___г.            представляющим его интересы)

  _________________________            "______"____________20_____г.

  (должность ответственного           ___________ _____________________

      лица, принявшего                (подпись)  (расшифровка подписи)

        направление)

  __________ ______________

  (подпись)   (расшифровка

                 подписи)