Приложение N 3. Заявление о предоставлении бесплатного проезда к месту нахождения отобранной организации и обратно

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления министерством
социальной защиты населения
Амурской области государственной
услуги по обеспечению
инвалидов техническими средствами
реабилитации и (или) услугами и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями, а
также по выплате компенсации за
самостоятельно приобретенные инвалидами
технические средства реабилитации
(ветеранами протезы (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедические изделия)
и (или) оплаченные услуги и ежегодной
денежной компенсации расходов инвалидов
на содержание и ветеринарное обслуживание
собак-проводников

                               В министерство социальной защиты населения

                               Амурской области от ______________________

                               _________________________________________,

                                 (ФИО заявителя или его представителя

                                               полностью)

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                                    (индекс) (город, район, село)

                               улица ________________ дом N ____________,

                               корпус ______________, кв. _______________

                               контактный телефон _______________________

                               паспорт (свидетельство): серия ___________

                               N _______________________________________,

                               выдан (кем, когда) ______________________,

                               дата рождения ____________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (реквизиты документа, на основании

                                 которого доверенное лицо представляет

                                      интересы инвалида (ветерана)

                             Заявление

                о предоставлении бесплатного проезда

          к месту нахождения отобранной организации и обратно

Прошу предоставить бесплатный проезд ____________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

К  месту  нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами

(изделиями), и обратно с _________________________ по ___________________

                                 (дата)                      (дата)

По маршруту _____________________________________________________________

Фио сопровождающего лица ________________________________________________

Дата рождения _________ паспорт (свидетельство о рождении) серия ________

N ________ выдан ________________________________________________________

                                 (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

"_____" ________________ 20 _____ г. ___________ ________________________

                                     (подпись)    (расшифровка подписи)

Я  согласен  на  выполнение  министерством  социальной  защиты населения

Амурской  области  операций  над моими персональными данными (обработку,

использование,  передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

 рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень  персональных  данных:  ФИО;  дата  рождения; место жительства;

сведения    о   состоянии   здоровья   (инвалидность,   стойкая   утрата

профессиональной  трудоспособности  и  причины ее возникновения; серия и

номер  паспорта;  сведения  о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе;

 перечень  средств реабилитации и их количество, сроки использования). Я

вправе  отозвать настоящее заявление о предоставлении своих персональных

данных в любое время на основании письменного заявления.

"_____" ________________20_____ г. ___________ __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

      Отрывной талон к заявлению о предоставлении бесплатного проезда

              к месту нахождения отобранной организации и обратно

выданный ________________________________________________________________

                (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявитель _______________________________________________________________

          (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

    Заявление   принято              Заявление сдано (заявителем/лицом,

  "____"___________ 20___г.            представляющим его интересы)

  _________________________            "______"____________20_____г.

  (должность ответственного           ___________ _____________________

      лица, принявшего                (подпись)  (расшифровка подписи)

          заявление)

  __________ ______________

  (подпись)   (расшифровка

                 подписи)