Приложение N 8. Заявление о замене технического средства (изделия) или об оказании услуг по ремонту технического средства (изделия)

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления министерством
социальной защиты населения
Амурской области государственной
услуги по обеспечению
инвалидов техническими средствами
реабилитации и (или) услугами и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями, а
также по выплате компенсации за
самостоятельно приобретенные инвалидами
технические средства реабилитации
(ветеранами протезы (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедические изделия)
и (или) оплаченные услуги и ежегодной
денежной компенсации расходов инвалидов
на содержание и ветеринарное обслуживание
собак-проводников

                               В министерство социальной защиты населения

                               Амурской области от ______________________

                               _________________________________________,

                                 (ФИО заявителя или его представителя

                                               полностью)

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                                    (индекс) (город, район, село)

                               улица ________________ дом N ____________,

                               корпус ______________, кв.________________

                               контактный телефон _______________________

                               паспорт (свидетельство): серия ___________

                               N _______________________________________,

                               выдан (кем, когда) ______________________,

                               дата рождения ____________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (реквизиты документа, на основании

                                 которого доверенное лицо представляет

                                      интересы инвалида, ветерана)

                               Заявление

               о замене технического средства (изделия) или 

         об оказании услуг по ремонту технического средства (изделия)

Прошу  оказать  услуги  по  ремонту  технического средства (изделия) или

произвести его замену ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются конкретные технические средства (изделия) согласно

            индивидуальной программе реабилитации (заключению)

ФИО ребенка-инвалида ____________________________________________________

Дата рождения _________ паспорт серия _______ N_____ выдан ______________

                         (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

"_____" ________________20_____г. ___________ _________________________

                                   (подпись)    (расшифровка подписи)

Я  согласен  на  выполнение  министерством  социальной защиты  населения

Амурской области операций над моими  персональными  данными  (обработку,

использование, передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень  персональных  данных:  ФИО;  дата  рождения; место жительства;

сведения    о    состоянии   здоровья  (инвалидность,   стойкая   утрата

профессиональной  трудоспособности  и  причины ее возникновения; серия и

номер паспорта; сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем  его  органе;

перечень средств реабилитации и их количество,  сроки использования).  Я

вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих  персональных

данных в любое время на основании письменного заявления.

"_____" ________________20_____г. ___________ _____________________

                                   (подпись)  (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                           Отрывной талон

         к заявлению о замене технического средства (изделия)

     или об оказании услуг по ремонту технического средства (изделия)

выданный ________________________________________________________________

                 (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявитель _______________________________________________________________

          (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

    Заявление   принято              Заявление сдано (заявителем/лицом,

  "____"___________ 20___г.            представляющим его интересы)

  _________________________            "______"____________20_____г.

  (должность ответственного           ___________ _____________________

      лица, принявшего                (подпись)  (расшифровка подписи)

        направление)

  __________ ______________

  (подпись)   (расшифровка

                 подписи)