Приложение N 4. Заявление о назначении и выплате компенсации за проезд к месту нахождения отобранной организации и обратно

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления министерством
социальной защиты населения
Амурской области государственной
услуги по обеспечению
инвалидов техническими средствами
реабилитации и (или) услугами и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями, а
также по выплате компенсации за
самостоятельно приобретенные инвалидами
технические средства реабилитации
(ветеранами протезы (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедические изделия)
и (или) оплаченные услуги и ежегодной
денежной компенсации расходов инвалидов
на содержание и ветеринарное обслуживание
собак-проводников

                               В министерство социальной защиты населения

                               Амурской области от ______________________

                               _________________________________________,

                                 (ФИО заявителя или его представителя

                                               полностью)

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                                    (индекс) (город, район, село)

                               улица ________________ дом N ____________,

                               корпус ______________, кв. _______________

                               контактный телефон _______________________

                               паспорт (свидетельство): серия ___________

                               N _______________________________________,

                               выдан (кем, когда) ______________________,

                               дата рождения ____________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (реквизиты документа, на основании

                                 которого доверенное лицо представляет

                                      интересы инвалида (ветерана)

                               Заявление

               о назначении и выплате компенсации за проезд

            к месту нахождения отобранной организации и обратно

Прошу назначить и выплатить компенсацию _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                инвалида (ветерана)

дата рождения ___________ паспорт (свидетельство о рождении) серия ______

N ___________, выдан ___________________________________________________,

                                   (дата выдачи, кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования за проезд к

месту нахождения ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, обеспечивающей техническими средствами

                              (изделиями)

с ________________________________ по ___________________________________

              (дата)                                (дата)

по маршруту _____________________________________________________________

Выплату компенсации за проезд прошу перечислить

- на банковский счет по следующим реквизитам: Р/сч ______________________

в ___________________ БИК _______________________ К/сч __________________

                  (наименование банка, место нахождения)

- на почтовое отделение _________________________________________________

                            (указывается шестизначный индекс почтового

                                             отделения)

Приложение: _____________________________________________________________

             (указывается перечень документов, прилагаемых к заявлению)

_________________________________________________________________________

Общая сумма расходов __________(_________________________________) рублей

                                            (прописью)

С  Порядком  предоставления  бесплатного   проезда  инвалидам,  а  также

отдельным  категориям  граждан  из  числа  ветеранов  к месту нахождения

организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, включая

 протезы  (кроме  зубных  протезов),  протезно-ортопедические изделия, и

обратно, а также назначения и выплаты компенсации расходов, произведенных

 на  проезд  за  счет  собственных  средств инвалидов, а также отдельных

категорий  граждан  из  числа  ветеранов,  утвержденным   постановлением

Правительства     Амурской   области   от 29.04.2011   N 272  ознакомлен.

"_____" ________________20_____г. ___________ ___________________________

                                   (подпись)     (расшифровка подписи)

Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения

Амурской  области  операций  над моими персональными данными (обработку,

использование,  передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей в

рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень  персональных  данных:  ФИО;  дата рождения;  место жительства;

сведения    о   состоянии    здоровья   (инвалидность,   стойкая  утрата

профессиональной  трудоспособности  и  причины ее возникновения; серия и

номер паспорта;  сведения  о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе;

перечень средств реабилитации и их количество,  сроки использования).  Я

вправе отозвать настоящее  заявление о предоставлении своих персональных

данных в любое время на основании письменного заявления.

"_____" ________________ 20_____г. ___________ _______________________

                                    (подпись)   (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

        Отрывной талон к заявлению о назначении и выплате компенсации

        за проезд к месту нахождения отобранной организации и обратно

Выданный ________________________________________________________________

                 (наименование учреждения, принявшего заявления)

Заявитель _______________________________________________________________

          (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

    Заявление   принято              Заявление сдано (заявителем/лицом,

  "____"___________ 20___г.            представляющим его интересы)

  _________________________            "______"____________20_____г.

  (должность ответственного           ___________ _____________________

      лица, принявшего                (подпись)  (расшифровка подписи)

          заявление)

  __________ ______________

  (подпись)   (расшифровка

                 подписи)