Приложение N 11. Заявление о предоставлении собаки-проводника

Приложение N 11
к административному регламенту
предоставления министерством
социальной защиты населения
Амурской области государственной
услуги по обеспечению
инвалидов техническими средствами
реабилитации и (или) услугами и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями, а
также по выплате компенсации за
самостоятельно приобретенные инвалидами
технические средства реабилитации
(ветеранами протезы (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедические изделия)
и (или) оплаченные услуги и ежегодной
денежной компенсации расходов инвалидов
на содержание и ветеринарное обслуживание
собак-проводников

                               В министерство социальной защиты населения

                               Амурской области от ______________________

                               _________________________________________,

                                 (ФИО заявителя или его представителя

                                               полностью)

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                                    (индекс) (город, район, село)

                               улица ________________ дом N ____________,

                               корпус ______________, кв.________________

                               контактный телефон________________________

                               паспорт (свидетельство): серия ___________

                               N _______________________________________,

                               выдан (кем, когда) ______________________,

                               дата рождения ____________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (реквизиты документа, на основании

                                 которого доверенное лицо представляет

                                             интересы инвалида)

                              Заявление

                 о предоставлении собаки-проводника

Прошу предоставить собаку-проводника

ФИО ребенка-инвалида ____________________________________________________

дата рождения __________ паспорт серия (свидетельство о рождении) _______

N __________ выдан ______________________________________________________

                                (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ___________

"_____" ________________20_____г. ___________ _____________________

                                   (подпись)  (расшифровка подписи)

Я  согласен  на  выполнение  министерством  социальной  защиты населения

Амурской области операций над моими  персональными  данными  (обработку,

использование, передачу),  необходимых  для  исполнения обязанностей   в

рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень персональных данных: ФИО;  дата  рождения;   место  жительства;

сведения   о   состоянии   здоровья  (инвалидность,    стойкая    утрата

профессиональной трудоспособности и причины ее  возникновения;  серия  и

номер паспорта; сведения о дате выдачи паспорта  и выдавшем  его органе;

перечень средств реабилитации и их количество,  сроки использования).  Я

вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих  персональных

данных в любое время на основании письменного заявления.

"_____" ________________ 20____ г. ___________ __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отрыва)

                             Отрывной талон

             к заявлению о предоставлении собаки-проводника

выданный ________________________________________________________________

                 (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявитель _______________________________________________________________

          (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

    Заявление   принято              Заявление сдано (заявителем/лицом,

  "____"___________ 20___г.            представляющим его интересы)

  _________________________            "______"____________20_____г.

  (должность ответственного           ___________ _____________________

      лица, принявшего                (подпись)  (расшифровка подписи)

        направление)

  __________ ______________

  (подпись)   (расшифровка

                 подписи)