Приложение N 5. Заявление о назначении и выплате компенсации расходов на проживание

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления министерством
социальной защиты населения
Амурской области государственной
услуги по обеспечению
инвалидов техническими средствами
реабилитации и (или) услугами и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями, а
также по выплате компенсации за
самостоятельно приобретенные инвалидами
технические средства реабилитации
(ветеранами протезы (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедические изделия)
и (или) оплаченные услуги и ежегодной
денежной компенсации расходов инвалидов
на содержание и ветеринарное обслуживание
собак-проводников

                               В министерство социальной защиты населения

                               Амурской области от ______________________

                               _________________________________________,

                                 (ФИО заявителя или его представителя

                                               полностью)

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                                    (индекс) (город, район, село)

                               улица ________________ дом N ____________,

                               корпус ______________, кв. _______________

                               контактный телефон _______________________

                               паспорт (свидетельство): серия ___________

                               N _______________________________________,

                               выдан (кем, когда) ______________________,

                               дата рождения ____________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (реквизиты документа, на основании

                                 которого доверенное лицо представляет

                                      интересы инвалида (ветерана)

                              Заявление

       о назначении и выплате компенсации расходов на проживание

Прошу назначить и выплатить компенсацию расходов на проживание __________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)

дата рождения ____________ паспорт (свидетельство о рождении) серия _____

N ________

выдан ___________________________________________________________________

                           (дата выдачи, кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

во  время  изготовления  технических  средств  реабилитации (протезов) в

амбулаторных условиях ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются конкретные технические средства реабилитации (протезы)

       согласно индивидуальной программе реабилитации (заключению)

в течение ____________ суток.

Выплату компенсации расходов на проживание прошу перечислить

- на банковский счет по следующим реквизитам: Р/сч ______________________

в _________________________ БИК _______________________ К/сч ____________

               (наименование банка, место нахождения)

- на почтовое отделение _________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

             (указывается перечень документов, прилагаемых к заявлению)

_________________________________________________________________________

На сумму _____________ (_________________________________________) рублей

                                        (прописью)

С  Порядком  оплаты расходов на проживание отдельных категорий граждан в

случае  изготовления  технических  средств  реабилитации  в амбулаторных

условиях, а также  компенсации  соответствующих  расходов,  утвержденным

постановлением  Правительства  Амурской  области   от  29.04.2011  N 270

ознакомлен.

"_____" ______________20_____г. ___________ _________________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

     Я  согласен  на выполнение министерством социальной защиты населения

Амурской  области  операций  над  моими персональными данными (обработку,

использование,  передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

рамках моего заявления на период их исполнения.

     Перечень  персональных данных: ФИО, дата рождения, место жительства,

сведения    о    состоянии    здоровья    (инвалидность,  стойкая  утрата

профессиональной  трудоспособности  и  причины  ее возникновения, серия и

номер  паспорта;  сведения  о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе,

перечень  средств  реабилитации  и их количество, сроки использования). Я

вправе  отозвать  настоящее заявление о предоставлении своих персональных

данных в любое время на основании письменного заявления.

"_____" ________________20_____г. ___________ ________________________

                                   (подпись)   (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

            Отрывной талон к заявлению о назначении и выплате

                   компенсации расходов на проживание

выданный ________________________________________________________________

                   (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявитель _______________________________________________________________

          (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

    Заявление   принято              Заявление сдано (заявителем/лицом,

  "____"___________ 20___г.            представляющим его интересы)

  _________________________            "______"____________20_____г.

  (должность ответственного           ___________ _____________________

      лица, принявшего                (подпись)  (расшифровка подписи)

        направление)

  __________ ______________

  (подпись)   (расшифровка

                 подписи)