Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления министерством
социальной защиты населения
Амурской области государственной
услуги по обеспечению
инвалидов техническими средствами
реабилитации и (или) услугами и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями, а
также по выплате компенсации за
самостоятельно приобретенные инвалидами
технические средства реабилитации
(ветеранами протезы (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедические изделия)
и (или) оплаченные услуги и ежегодной
денежной компенсации расходов инвалидов
на содержание и ветеринарное обслуживание
собак-проводников
В министерство социальной защиты населения
Амурской области от ______________________
_________________________________________,
(ФИО заявителя или его представителя
полностью)
проживающего по адресу: __________________
__________________________________________
(индекс) (город, район, село)
улица ________________ дом N ____________,
корпус ______________, кв. _______________
контактный телефон _______________________
паспорт (свидетельство): серия ___________
N _______________________________________,
выдан (кем, когда) ______________________,
дата рождения ____________________________
__________________________________________
__________________________________________
(реквизиты документа, на основании
которого доверенное лицо представляет
интересы инвалида (ветерана)
Заявление
о назначении и выплате компенсации расходов на проживание
Прошу назначить и выплатить компенсацию расходов на проживание __________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество инвалида (ветерана)
дата рождения ____________ паспорт (свидетельство о рождении) серия _____
N ________
выдан ___________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
адрес проживания ________________________________________________________
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________
во время изготовления технических средств реабилитации (протезов) в
амбулаторных условиях ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются конкретные технические средства реабилитации (протезы)
согласно индивидуальной программе реабилитации (заключению)
в течение ____________ суток.
Выплату компенсации расходов на проживание прошу перечислить
- на банковский счет по следующим реквизитам: Р/сч ______________________
в _________________________ БИК _______________________ К/сч ____________
(наименование банка, место нахождения)
- на почтовое отделение _________________________________________________
Приложение: _____________________________________________________________
(указывается перечень документов, прилагаемых к заявлению)
_________________________________________________________________________
На сумму _____________ (_________________________________________) рублей
(прописью)
С Порядком оплаты расходов на проживание отдельных категорий граждан в
случае изготовления технических средств реабилитации в амбулаторных
условиях, а также компенсации соответствующих расходов, утвержденным
постановлением Правительства Амурской области от 29.04.2011 N 270
ознакомлен.
"_____" ______________20_____г. ___________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.