Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 7
к административному регламентупредоставления министерством
социальной защиты населения
Амурской области государственной
услуги по обеспечению
инвалидов техническими средствами
реабилитации и (или) услугами и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями, а
также по выплате компенсации за
самостоятельно приобретенные инвалидами
технические средства реабилитации
(ветеранами протезы (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедические изделия)
и (или) оплаченные услуги и ежегодной
денежной компенсации расходов инвалидов
на содержание и ветеринарное обслуживание
собак-проводников
В министерство социальной защиты населения
Амурской области от ______________________
_________________________________________,
(ФИО заявителя или его представителя
полностью)
проживающего по адресу:___________________
__________________________________________
(индекс) (город, район, село)
улица ________________ дом N ____________,
корпус ______________, кв.________________
контактный телефон _______________________
паспорт (свидетельство): серия ___________
N _______________________________________,
выдан (кем, когда) ______________________,
дата рождения ____________________________
__________________________________________
__________________________________________
(реквизиты документа, на основании
которого доверенное лицо представляет
интересы инвалида (ветерана)
Заявление
о предоставлении технических средств (изделий)
Прошу предоставить технические средства (изделия) _______________________
(указываются конкретные
_________________________________________________________________________
технические средства (изделия) согласно индивидуальной программе
реабилитации (заключению)
ФИО ребенка-инвалида ____________________________________________________
Дата рождения _________ паспорт (свидетельство о рождении) серия _______
N ____________
выдан ___________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан)
Адрес проживания ________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________
"_____" ________________20_____г. ___________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Я согласен на выполнение министерством социальной защиты населения
Амурской области операций над моими персональными данными (обработку,
использование, передачу), необходимых для исполнения обязанностей в
рамках моего заявления на период их исполнения.
Перечень персональных данных: ФИО; дата рождения; мест
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.