Приложение N 7. Заявление о предоставлении технических средств (изделий)

Приложение N 7
к административному регламентупредоставления министерством
социальной защиты населения
Амурской области государственной
услуги по обеспечению
инвалидов техническими средствами
реабилитации и (или) услугами и отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями, а
также по выплате компенсации за
самостоятельно приобретенные инвалидами
технические средства реабилитации
(ветеранами протезы (кроме зубных
протезов), протезно-ортопедические изделия)
и (или) оплаченные услуги и ежегодной
денежной компенсации расходов инвалидов
на содержание и ветеринарное обслуживание
собак-проводников

                               В министерство социальной защиты населения

                               Амурской области от ______________________

                               _________________________________________,

                                 (ФИО заявителя или его представителя

                                               полностью)

                               проживающего по адресу:___________________

                               __________________________________________

                                    (индекс) (город, район, село)

                               улица ________________ дом N ____________,

                               корпус ______________, кв.________________

                               контактный телефон _______________________

                               паспорт (свидетельство): серия ___________

                               N _______________________________________,

                               выдан (кем, когда) ______________________,

                               дата рождения ____________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                  (реквизиты документа, на основании

                                 которого доверенное лицо представляет

                                      интересы инвалида (ветерана)

                              Заявление

             о предоставлении технических средств (изделий)

Прошу предоставить технические средства (изделия) _______________________

                                                  (указываются конкретные

_________________________________________________________________________

    технические средства (изделия) согласно индивидуальной программе

                          реабилитации (заключению)

ФИО ребенка-инвалида ____________________________________________________

Дата рождения _________ паспорт (свидетельство о рождении) серия _______

N ____________

выдан ___________________________________________________________________

                           (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания ________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________

"_____" ________________20_____г. ___________ _______________________

                                   (подпись)   (расшифровка подписи)

Я  согласен  на  выполнение  министерством  социальной  защиты населения

Амурской области операций над моими  персональными  данными  (обработку,

использование, передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

рамках   моего    заявления   на    период    их   исполнения.

Перечень персональных данных:  ФИО;  дата  рождения;  место  жительства;

сведения   о   состоянии    здоровья   (инвалидность,   стойкая   утрата

профессиональной трудоспособности  и  причины ее возникновения;  серия и

номер паспорта; сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем  его  органе;

перечень средств реабилитации и их количество,  сроки использования).  Я

вправе отозвать настоящее заявление о  предоставлении своих персональных

данных в любое время на основании письменного заявления.

"_____" ________________20_____г. ___________ _______________________

                                   (подпись)   (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отрыва)

                           Отрывной талон

        к заявлению о предоставлении технических средств (изделий)

выданный ________________________________________________________________

                 (наименование учреждения, принявшего заявление)

заявитель _______________________________________________________________

          (ФИО заявителя, страховой номер индивидуального лицевого счета)

    Заявление   принято              Заявление сдано (заявителем/лицом,

  "____"___________ 20___г.            представляющим его интересы)

  _________________________            "______"____________20_____г.

  (должность ответственного           ___________ _____________________

      лица, принявшего                (подпись)  (расшифровка подписи)

        направление)

  __________ ______________

  (подпись)   (расшифровка

                 подписи)