Приложение N 29. Заявление, подтверждающее факт совместного проживания заявителя с детьми

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Амурской области от 10 апреля 2017 г. N 127 Административный регламент дополнен приложением N 29

Приложение N 29
к Регламенту

                                        в ГКУ-УСЗН по ___________________

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        дата рождения ___________________

                                        _________________________________

                                        паспорт серии ________ N ________

                                        выдан ___________________________

                                        _________________________________

                                        адрес проживания ________________

                                        _________________________________

                                        номер тел. ______________________

                                        _________________________________

                             Заявление

     1.Я, ______________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

в целях  ежегодного  подтверждения  права  на  получение  мер  социальной

поддержки   по  категории   "многодетная   семья"   настоящим  заявлением

уведомляю, что со дня установления факта совместного проживания со   мной

несовершеннолетних детей: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать фамилию, имя, отчество, дату рождения ребенка)

по настоящее  время состав  моей семьи,  место  жительства  остались  без

изменений.

     2.  Обязуюсь  незамедлительно  извещать управление социальной зашиты

населения  об  изменении  места  жительства,  о  прекращении  совместного

проживания с несовершеннолетними детьми.

     3.  Предупрежден(а) о том, что несу ответственность за достоверность

представленных сведений.

  ______________________________           "__" _________________ 20__ г.

           (подпись)