Приложение N 7. Заявление о согласии на представление и обработку персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту

                              В управление социальной защиты населения по

                              ___________________________________________

                              от _______________________________________,

                              дата рождения ____________________________,

                              паспорт серия _______ номер ______________,

                              выдан ____________________________________,

                              от _______________________________________,

                              проживающего(ей) по адресу: _______________

                              ___________________________________________

                              номер контактного телефона ________________

                               Заявление

       о согласии на представление и обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Выражаю свое согласие на обработку ______________________________________

                                         (наименование ГКУ-УСЗН)

моих персональных данных для предоставления _____________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование государственной услуги)

совершение _____________________________________________________________,

                            (наименование ГКУ-УСЗН)

в установленном порядке, всех необходимых действий с моими персональными

данными,  в  целях,  предусмотренных  административным  регламентом  для

предоставления __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование государственной услуги)

Настоящее  согласие  действует до момента исключения сведений обо мне из

базы данных АС "АСП".

Отзыв  настоящего  согласия  осуществляется  путем   моего   письменного

обращения в _____________________________________________________________

                              (наименование ГКУ-УСЗН)

Подпись ________________________ _________________________ ______________

            Ф.И.О. заявителя         подпись заявителя           дата