Приложение N 17. Справка о периоде выплаты пособия

Приложение N 17
к административному регламенту

       Угловой штамп УСЗН

      по месту регистрации

      заявителя (родителей)

                                            Юридический адрес УСЗН

 _______________ N  _____________

 На N __________ от _____________

                        О предоставлении сведений

                               на запрос N

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Данные о заявителе:

Дата рождения ________________________________________________________ г.

Зарегистрированный по адресу ____________________________________________

                                           адрес регистрации

выплата  ежемесячного  пособия на ребенка  военнослужащего,  проходящего

военную службу по призыву на ребенка

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. ребенка полностью, число, месяц, год рождения)

в ______________________ ________________________________________________

       (наименование учреждения, предоставляющего ответ на запрос)

произведена с ______________ по ____________ в размере _________________,

прекращена с __________________ в связи ________________________________.

Основание выдачи: личное дело получателя пособия N _____________________.

Руководитель /расшифровка Ф.И.О./

МП

_____________________ _____________________

Исполнитель (код города) N телефона