Приложение N 16. Справка о не назначении/невыплате пособия

Приложение N 16
к административному регламенту

       Угловой штамп УСЗН

      по месту регистрации

      заявителя (родителей)

                                            Юридический адрес УСЗН

 _______________ N  _____________

 На N __________ от _____________

                         О предоставлении сведений

                               на запрос N

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

Данные о заявителе:

Дата рождения ________________________________________________________ г.

Зарегистрированный по адресу ____________________________________________

                                         адрес регистрации

ежемесячное  пособие  на  ребенка  военнослужащего,  проходящего военную

службу по призыву в _____________________________________________________

                         (наименование учреждения, предоставляющего

                                        ответ на запрос)

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. ребенка полностью, число, месяц, год рождения)

не назначалось.

Основание выдачи: электронная база данных по состоянию на __.____.201__г.

Руководитель /расшифровка Ф.И.О./

МП

_____________ ________________________

Исполнитель (код города) N телефона