Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту

В управление социальной защиты населения по _____________________________

от ______________________________________________________________________

статус лица _____________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу _______________________________________

Паспортные данные _______________________________________________________

серия ___________________ N _____________________________________________

выдан ___________________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

                                 Заявление

Прошу назначить мне

- единовременное  пособие  беременной  жене военнослужащего, проходящего

военную службу по призыву.

- ежемесячное  пособие  на  ребенка военнослужащего, проходящего военную

службу по призыву:

 Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)       Год, месяц, число рождения

________________________________________     ____________________________

________________________________________     ____________________________

К заявлению прилагаю:

1. - справка  из  воинской  части  о  прохождении  отцом ребенка (мужем)

военной службы по призыву (с указанием срока службы);

   - справка из военного комиссариата по месту призыва (с указанием срока

 службы, после окончания военной службы по призыву)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

Обязуюсь  извещать  орган  социальной  защиты  населения  о  наступлении

обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия (в случае досрочного

увольнения отцом ребенка и других  случаях прекращения им военной службы

по призыву,  помещение  ребенка  на полное гособеспечение и др.)обязуюсь

сообщить не позднее чем в месячный срок.

Предупреждена  об  ответственности  за  предоставление ложной информации.

Согласна(ен) на обработку персональных данных. __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Прошу перечислять пособие в _____________________________________________

                           (наименование банка, филиал банка, узел связи)

на счет N _______________________________________________________________

"_____" _______________ 20____ г. _______________________

                                    (подпись заявителя)

Заявление и документы в количестве ____ приняты за регистрационным N ____

"_____" ___________ 20__ г. Специалист ___________ ______________________

                                        (подпись)   (расшифровка подписи)