Приложение N 4. Заявление на получение путевки в организацию отдыха и оздоровления, на оплату полной стоимости питания в ДОЛ с дневным пребыванием

Приложение N 4
к административному регламенту

                            Заявление

           на получение путевки в организацию отдыха

       и оздоровления, на оплату полной стоимости питания

                     в ДОЛ с дневным пребыванием

Руководителю ОСЗН _______________________________________________________

по ______________________________________________________________________

от ______________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего по адресу __________________________________________________

                                 (указать контактный телефон)

________________  серия ________ номер ____________ дата выдачи _________

   документ,

 удостоверяющий   кем выдан _____________________________________________

    личность

                                Заявление

Прошу   предоставить   путевку   моему   ребенку   (детям)   в   детское

оздоровительное  учреждение,  оплатить полную  стоимость питания в ДОЛ с

дневным пребыванием (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     (указать вид детского оздоровительного учреждения: санаторий,

                            загородный лагерь)

на период с __________ по 2011 г.

Сведения  о  детях,  нуждающихся  в  отдыхе и оздоровлении (фамилия, имя,

отчество, дата рождения)

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Сведения о семье

 Статус    Фамилия, имя, отчество    Дата     Место работы,  Вид   Размер

 члена                             рождения       учебы     дохода  руб.

 семьи

________  _______________________  _________  ____________  ______  _____

________  _______________________  _________  ____________  ______  _____

________  _______________________  _________  ____________  ______  _____

________  _______________________  _________  ____________  ______  _____

________  _______________________  _________  ____________  ______  _____

К заявлению  1. _________________________________________________________

 прилагаю    2. _________________________________________________________

следующие    3. _________________________________________________________

 документы   4. _________________________________________________________

             5. _________________________________________________________

Я даю согласие на обработку в установленном порядке моих персональных

данных.

Достоверность сведений подтверждаю

Дата _____________________                   Подпись ____________________

_________________________________________________________________________

                         Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления _____ __________20 __

Порядковый номер в журнале регистрации обращений граждан ________________

Перечень документов,  ___________________________________________________

принятых с заявлением ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

специалиста, принявшего   ______________________ Подпись ________________

заявление