Приложение N 7. Заявление о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Приложение N 7
к административному регламенту

                                В _______________________________________

                                           (наименование ОСЗН)

                                _________________________________________

                                от _____________________________________,

                                дата рождения __________________________,

                                паспорт серия _______ номер ____________,

                                выдан __________________________________,

                                от _____________________________________,

                                проживающего(ей) по адресу:

                                _________________________________________

                                номер контактного телефона ______________

                              Заявление

      о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие  на  предоставление  и  автоматизированную,  а  также  без

использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в

 _______________________________________________________________________,

                          (наименование ОСЗН)

в целях предоставления путевки в ДОЛ, оплаты полной стоимости питания в

ДОЛ с дневным пребыванием ______________________________________________.

                           (фамилия, имя, отчество лица, обратившегося

                            за предоставлением государственной услуги)

Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  ОСЗН  запросов  в  органы,

организации, участвующие в предоставлении путевки в ДОЛ,  оплаты  полной

стоимости  питания  в  ДОЛ  с  дневным пребыванием,  в  целях  получения

сведений,  необходимых  для  предоставления путевки в ДОЛ, оплаты полной

стоимости питания в ДОЛ с дневным пребыванием.

Заявление действует до "____"____________ 201 _____ г.

ФИО _______________________ Подпись _____________ Дата __________________

                              Доверенность

                 на предоставление персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

паспорт серия ____________ номер _________ выдан ________________________

проживающий (ая) по адресу ______________________________________________

доверяю гр. _____________________________________________________________

паспорт серия _______ номер ______________ выдан ________________________

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

использовать  мои  персональные  данные в целях  предоставления путевки в

 ДОЛ, оплаты полной  стоимости  питания  в  ДОЛ  с  дневным  пребыванием.

Доверенность действительна до "____"____________ 201 ______ г.

Подпись _____________________________ ______________________ удостоверяю.

             Ф.И.О. представителя подпись представителя

_______________________  _____________________  _________________________

  Подпись доверителя        ФИО доверителя               Дата

                              полностью