Приложение N 13. Запрос (о размере пособий, компенсаций, денежных выплат, пенсий)

Приложение N 13
к административному регламенту

                                           ______________________________

                                              Наименование организации

                                           ______________________________

                                                 Ф.И.О. руководителя

                                Запрос

        (о размере пособий, компенсаций, денежных выплат, пенсий)

В  соответствии  со  ст. 7  Федерального  Закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ,

_________________________________________________________________________

                         (наименование ОСЗН)

просит __________________________________________________________________

                          (наименование организации)

сообщить  размеры  полученного  пособия,  компенсации,  денежной  выплаты

(нужное подчеркнуть) гражданином (кой) (ФИО) ___________________________,

дата рождения ____________ зарегистрированного (ой) по адресу: __________

за период с ____________ по _______________ включительно для определения

права на получение  путевки в ДОЛ (для оплаты полной стоимости питания в

ДОЛ с дневным пребыванием).

Пояснения:

- если  в  указанном  периоде  были выплаты или доплаты за другие месяцы

необходимо указать эти месяцы и год  (в графе "месяц", в котором выплата

произведена)

Телефон для справок:

Руководитель ___________/(расшифровка ФИО) Специалист ______________/ФИО/

М.П.

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Справка  о  размере  полученного  пособия,  компенсации, денежной выплаты

                          (нужное подчеркнуть)

гр.______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

Размер пособия

Месяц	Сумма (руб.)	Месяц	Сумма (руб.)

Руководитель _______________________/ ___________________/

                  (Ф.И.О.)

Специалист _________________ /____________________/

               (Ф.И.О.)

Дата "_____" _______________201 __ г.

М.П.