Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту

В управление социальной защиты населения по _____________________________

от ______________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспортные данные

серия ____________________________ N ____________________________________

выдан ___________________________________________________________________

дата выдачи _____________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

                                Заявление

Прошу  назначить  мне  единовременное  пособие  при   рождении   ребенка:

      Фамилия, имя, отчество               Год, месяц, число рождения

___________________________________     _________________________________

___________________________________     _________________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю _____________________, ____________________________

                            (подпись)

Предупрежден(а)  об  ответственности за предоставление ложной информации.

Согласен(на) на обработку персональных данных.

(подпись)

Прошу перечислить пособие в _____________________________________________

                            (наименование банка, филиал банка, узел связи)

на счет N _______________________________________________________________

"_____" _______________ 20____ г. _______________________

                                    (подпись заявителя)

Заявление и документы в количестве ____ приняты за регистрационным N ____

"_____" ___________ 20__ г. Специалист ____________ _____________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)