Приложение N 4. Заявление о назначении социального пособия на погребение

Приложение N 4

к регламенту

                                       В ГКУ АО - УСЗН по городу (району)

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       номер контактного телефона _______

                                Заявление

             о назначении социального пособия на погребение

1. Прошу назначить социальное пособие на погребение умершего ____________

_________________________________________________________________________

                                (указать ФИО)

К заявлению прилагаю:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в заявлении персональных

 данных. __________________

             (подпись)

Подтверждаю свое согласие на направление ГКУ УСЗН запросов в органы,

организации, участвующие в предоставлении пособия с целью получения

сведений, необходимых для предоставления пособия ________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________ / __________________ / "____" ____________ 20____ г.

(подпись заявителя)        (фамилия)                  (дата)

Заявление и документы в количестве _______ шт. приняты:

______________________ / ________________ / "____" ____________ 20____ г.

(подпись должностного        (фамилия)                (дата)

         лица)

                                            Регистрационный N ___________