Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к административному регламенту

В управление социальной защиты населения по _____________________________

от ______________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

Паспортные данные _________ серия _______ N ________ дата выдачи ________

выдан ___________________________________________________________________

телефон _________________________________________________________________

                                Заявление

Прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком ____________

_________________________________________________________________________

         (по числу рожденных матерью-первый, второй и т.д.)

на ребенка (детей):

         Фамилия, имя, отчество             Год, месяц, число рождения

_______________________________________   _______________________________

_______________________________________   _______________________________

_______________________________________   _______________________________

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

Дополнительно сообщаю __________________, _______________________________

                                                     (подпись)

Предупрежден(а) об  ответственности за предоставление  ложной информации.

Обязуюсь  извещать  орган  социальной  защиты  населения  о  наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменение  размера пособия или прекращение его

выплаты  (трудоустройство,  получение  пособия  по  безработице,  смерть

ребенка,  лишение  родительских   прав,  помещение   ребенка  на  полное

гособеспечение, выбытие за пределы РФ и т.п.), не позднее чем в месячный

срок.

Согласен(на) на обработку персональных данных.

(подпись)

Прошу перечислять пособие в _____________________________________________

                           (наименование банка, филиал банка, узел связи)

на счет N _______________________________________________________________

"_____" _______________ 20____ г. _______________________

                                    (подпись заявителя)

Заявление и документы в количестве ___ приняты за регистрационным N _____

"_____" ___________ 20__ г. Специалист ___________ ______________________

                                         (подпись)  (расшифровка подписи)