Приложение N 11. Запрос сведений о доходах

Приложение N 11
к административному регламенту

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            Наименование организации

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        и ФИО руководителя организации

                          Запрос сведений о доходах

В   соответствии  со  ст. 7 Федерального  Закона  от 27.07.2010 N 210-ФЗ

ГКУ АО - управление социальной защиты населения по ______________________

_________________________________________________________________________

 просит сообщить размеры полученных гражданином (кой) (ФИО) _____________

_____________, зарегистрированным (ой) по адресу: _______________________

________________________________________________________________________

паспорт серия ______ N ______ дата выдачи, кем выдан ___________________,

доходов за период с ________________ по ___________________ включительно.

Сведения    необходимы   для   предоставления    государственной  услуги

"Предоставление ежемесячной  денежной выплаты  семьям, родившим третьего

или последующего ребенка, до достижения им возраста трех лет"

Телефон для справок:

Руководитель ________________________/(расшифровка ФИО)/

Специалист _________________________/(расшифровка ФИО)/

МП

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Справка о размере полученных доходов  гр. _______________________________

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата рождения ___________________________________________________________

ИНН физ. лица ____________ паспорт серия ______ номер _____ от __________

Размер доходов

Месяц	Сумма (руб.)

Руководитель _______________________/ ___________________/

                                           (Ф.И.О.)

Специалист  _________________ /____________________/

                                     (Ф.И.О.)

Дата  "_____"  _______________201 __ г.

М.П.