Приложение N 4. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 4
к административному регламенту

Начальнику    государственного    казенного   учреждения   -   управления

социальной защиты населения по __________________________________________

                                              (город, район)

от гражданина ___________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего по

адресу:      ____________________________________________________________

______________ серия __________ номер __________ дата выдачи _______

 (документ,

удостоверяющий       кем выдан __________________________________________

  личность)

                                Заявление

            о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Прошу предоставить мне __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

ежемесячную денежную выплату на ребенка _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                 ребенка (детей)).

Прошу выплачивать назначенную мне ежемесячную денежную выплату:

на почтовое отделение ___________________________________________________

на счет N _____________, открытый в _____________________________________

                                      (наименование и номер филиала

                                          кредитного учреждения)

Заявляю, что моя семья состоит из ____________ чел.

Статус члена семьи	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода, руб.

К заявлению 1. __________________________________________________________

прилагаю    2. __________________________________________________________

документы   3. __________________________________________________________

            4. __________________________________________________________

            5. __________________________________________________________

            6. __________________________________________________________

            Дата ____________________________ Подпись ___________________

Обязуюсь  в  течение  месяца   информировать   государственное   казенное

учреждение - управление социальной защиты населения по __________________

                                                         (город, район)

о   наступивших  изменениях,  влекущих   утрату   права   на   получение

ежемесячной  денежной  выплаты,  а  также  о  перемене  места жительства.

Уведомлен(а)  о  назначении   ежемесячной   денежной   выплаты   на   12

календарных  месяцев  и  необходимости по истечении указанного срока для

подтверждения  своего  права  на  получение  ЕДВ  представить сведения о

доходах и составе семьи.

Подтверждаю  свое согласие на обработку указанных в настоящем  заявлении

персональных данных.

Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  государственным   казенным

учреждением - управлением социальной защиты населения  запросов в органы,

организации,  участвующие в предоставлении ежемесячной  денежной выплаты,

в целях получения сведений, необходимых  для  предоставления ежемесячной

денежной выплаты.

В случае необоснованного получения ежемесячной денежной  выплаты обязуюсь

 возместить  её  сумму  в  бюджет  Амурской  области   после   получения

уведомления  от   государственного  казенного  учреждения  -  управления

социальной защиты населения.

Дата ____________                       Подпись ________________

                         Отрывной талон к заявлению

Дата приема заявления ______ _________ 20 __ г.

Порядковый   номер   в   Журнале   учета  заявлений  граждан  и  решений

государственного  казенного  учреждения  -  управления социальной защиты

населения о назначении ежемесячной денежной выплаты _____________________

Перечень документов,    _________________________________________________

принятых с заявлением   _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

Специалист, принявший заявление   _________________   ____________

                                    (расшифровка)       (подпись)