Приложение N 10. Запрос (о размере пенсии, пособий, компенсаций, денежных выплат)

Приложение N 10
к административному регламенту

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                            Наименование организации

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        и ФИО руководителя организации

                                  Запрос

         (о размере пенсии, пособий, компенсаций, денежных выплат)

В  соответствии  со  ст.  7  Федерального  Закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ

ГКУ АО - управление социальной защиты населения по ______________________

________________________________ просит сообщить  размеры _______________

________________________________________________________________________,

            (указать наименование соответствующей выплаты)

Полученного (ой) гражданином (кой) (ФИО) _______________________________,

дата рождения ____________ зарегистрированного (ой) по адресу: __________

____________________________ за период с ____________ по _______________

включительно.

Сведения   необходимы   для   предоставления    государственной   услуги

"Предоставление ежемесячной  денежной  выплаты семьям, родившим третьего

или  последующего  ребенка,   до  достижения   им   возраста  трех   лет"

Пояснения : если в указанном периоде были выплаты или доплаты  за другие

месяцы необходимо указать эти месяцы и год (в графе "месяц",  в  котором

выплата произведена)

Телефон для справок: ____________

Руководитель _____________/(расшифровка ФИО) Специалист _____________/ФИО

МП

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Сведения о размере _____________________________________  полученного(ой)

                         (указать наименование

                         соответствующей выплаты)

гр. ___________________________________   дата рождения _________________

   (фамилия,  имя,  отчество полностью)

Размер выплаты

Наименование выплаты	Месяц	Сумма (руб.)

Руководитель _______________________/ ___________________/

                    подпись               (Ф.И.О.)

Специалист   _____________________ /____________________/

                    подпись               (Ф.И.О.)

Дата  "_____"  _______________201 __ г.

М.П.