Приложение N 5. Заявление о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту

                                        В ГКУ АО -УСЗН по городу (району)

                                        _________________________________

                                        от _____________________________,

                                        дата рождения __________________,

                                        паспорт серия ______ номер _____,

                                        выдан __________________________,

                                        от _____________________________,

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        номер контактного телефона ______

                                        _________________________________

                              Заявление

     о согласии на предоставление и обработку персональных данных

я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  предоставление  и  автоматизированную,  а  также  без

использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в

________________________________________________________________________,

                          (наименование ГКУ-УСЗН)

в целях предоставления ЕДВ _____________________________________________.

                            (фамилия, имя, отчество лица, обратившегося

                                          за назначением ЕДВ)

Подтверждаю свое согласие на направление ГКУ АО - УСЗН запросов в органы,

 организации,  участвующие  в  предоставлении  государственной услуги, в

целях получения сведений, необходимых для  принятия решения о назначении

ЕДВ.

Заявление действует до "____"_____________ 201____г.

ФИО __________________________         Подпись __________________________

Дата _________________________