Приложение N 5. Заявление о согласии на предоставление и обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту

                                        В ГКУ АО -УСЗН по городу (району)

                                        _________________________________

                                        от _____________________________,

                                        дата рождения __________________,

                                        паспорт серия ______ номер _____,

                                        выдан __________________________,

                                        от _____________________________,

                                        проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        номер контактного телефона ______

                                        _________________________________

                              Заявление

     о согласии на предоставление и обработку персональных данных

я, ______________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

даю  согласие  на  предоставление  и  автоматизированную,  а  также  без

использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в

________________________________________________________________________,