Приложение 2. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                      В ______________________________

                                        < наименование органа местного

                                       самоуправления, уполномоченного

                                          на предоставление услуги >

                           Заявление 

   о переводе жилого помещения в нежилое или нежилого помещения в жилое  

   от _________________________________________________________________

       (собственник жилого (нежилого) помещения либо уполномоченное им

          лицо либо собственники жилого (нежилого) помещения

       (нужное подчеркнуть), находящегося в общей собственности двух и

        более лиц,в случае если ни один из собственников либо иных лиц

       не уполномочен в установленном порядке представлять интересы

                            других собственников)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения: _____________________________________________

(указывается  полный  адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

образование,  район,  населенный  пункт,  улица,  дом, корпус, строение,

квартира (офис), подъезд, этаж)

Назначение помещения: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (жилое или нежилое, функциональное назначение нежилого помещения)

Прошу разрешить перевод _________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение

_________________________________________________________________________

 без проведения его переустройства, и (или) перепланировки, и (или) иных

_________________________________________________________________________

   ремонтно-строительных работ или с проведением переустройства и (или)

_________________________________________________________________________

   перепланировки в соответствии с представленным проектом (проектной

_________________________________________________________________________

документацией) и (или) иных ремонтно-строительных работ - нужное указать)

в целях использования помещения в качестве

_________________________________________________________________________

                      (функциональное назначение)

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной    документацией)    переустройства   и  (или)  перепланировки

переводимого помещения;

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Способ направления результата/ответа

(указать  нужное:  лично,  уполномоченному  лицу,  почтовым отправлением,

многофункциональный центр) ______________________________________________

1) (если в поле  "Способ направления результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________________________________________________

серия ____________ N _________________ Дата выдачи ______________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

 в поле  "Способ направления результата/ответа" выбран вариант "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

     (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

______________________________________________ на _______ листах;

переводимое помещение (с отметкой: подлинник

    или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

переводимого помещения на _______ листах;

3) иные документы: ______________________________________________________

                    (заключения, доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"___" _______ 20___ г.     ______________   _____________________________

       (дата)                 (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" _______ 20___ г.     ______________   _____________________________

       (дата)                 (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" _______ 20___ г.     ______________   _____________________________

       (дата)                 (подпись)         (расшифровка подписи)

(печать (для юридических лиц))

"____" ________________ ______ г. ________________________________________

           (дата)                         (подпись заявителя;

                                     печать - для юридических лиц)