Приложение 2. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                                                  Образец

_______________________________       В _________________________________

    (регистрационный номер)                   (указать наименование

                                            уполномоченного на выдачу

 ______________________________          ________________________________

      (дата регистрации)                 специального разрешения органа)

                               Заявление

                   о получении специального разрешения

        на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

                    осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

   (полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального

                              предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

                      (оформить специальное разрешение,

                     переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

       Тип, марка, модель            Государственный регистрационный знак

     транспортного средства                 транспортного средства

_________________________________   _____________________________________

осуществляющего  перевозку  опасных   грузов  (согласно  приложению)  по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

  (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

                       пунктов автомобильных дорог,

_________________________________________________________________________

  по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего

                    перевозку опасных грузов)) <*>

на срок действия с ________________________ по __________________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

                                 (индекс, юридический адрес или

                                адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон ________________________________ Факс ___________________________

ИНН ____________________________________ ОГРН ___________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы  к  заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность  и   достоверность   представленных  сведений  и  документов.

Руководитель ____________________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" ____________ 20____ г.   М.П.

<*> При  необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых

промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего

перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть

указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.